что такое 6 сегмент печени
Что такое 6 сегмент печени
Сегменты печени. Сегментарное строение печени. Сегменты печени по Куино. Иннервация печени. Лимфоотток от печени.
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты печени.
Сначала Куино [Couinaud, 1957], а теперь и официальная анатомическая номенклатура выделяют 8 таких сегментов печени. Доли, участки и сегменты печени разделяют малососудистые борозды.
От сегментов печени желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения.
Иннервация печени
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки печени вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.
Лимфоотток от печени
Главный путь оттока лимфы от печени — через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.
Анатомия Печени
Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.
Классификации Couinaud.
По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.
На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.
Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).
Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.
Нумерация сегментов.
Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.
Аксиальная анатомия.
Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.
Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены.
На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в).
Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.
Аксиальное изображение на уровне правой воротной вены. На данном срезе воротная вена делит правую долю на верхние сегменты ((VII и VIII) и нижние сегменты (V и VI).
Уровень правой воротной вены ниже уровня левой воротной вены. Изображение представлено ниже.
Аксиальное изображение на уровне селезеночной вены, которая находится ниже уровня правой воротной вены, видна только в низко лежащих сегментах. Изображение представлено ниже.
Как разделить печень на сегменты при аксиальных кт изображениях.
Для более точного понимания КТ-анатомии печени ниже представлено видео.
Хвостатая доля.
Расположена сзади. Анатомическое отличие заключается ее в том, что венозный отток из доли идет чаще отдельно непосредственно в нижнюю полую вену. Также к доле кровь поставляется как от правой, так и от левой ветви воротной вены.
Этот КТ пациента с циррозом печени с атрофией правой доли, с нормальным объемом левой доли и компенсаторной гипертрофией хвостатой доле. Изображение представлено ниже.
Немного о хирургии печени
Многие хирурги используют расширенная гепатэктомия вместо трисегментэктомия.
На следующей схеме представлены:
Ниже представлена еще одна иллюстрация функциональной сегментарной анатомии печени.
Гладкая передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Как правило, при физикальном исследовании пальпируется только передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и участка задней поверхности. Утолщения брюшины образуют различные связки, прикрепляющие печень к диафрагме и брюшной стенке, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку и облитерированный остаток умбилиальной вены. 
На этом рисунке печень перевернута, похожим образом ее видит хирург при ретракции печени кверху. К структурам ворот печени относятся: воротная вена (голубой), печеночная артерия (красный), желчные протоки (зеленый). Висцеральная поверхность печени плотно покрыта брюшиной. Участок, не покрытый брюшиной, не всегда легко доступен. 
Печень прикрепляется к задней брюшной стенке и диафрагме с помощью левой и правой треугольных и венечной связок. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Участок, не покрытый брюшиной, находится в непосредственном контакте с правым надпочечником, почкой и нижней половой веной (НПВ). 
Вид на печень сзади показывает места прикрепления связок. Хотя эти связки и могут служить для фиксации печени в определенном положении, для этого вполне достаточно одного лишь внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют ортотопические трансплантации печени, после которых печень сохраняет свое положение без смещения, несмотря на утрату связочного аппарата. Венечная связка печени образована складкой диафрагмальной брюшины, боковые выступающие части которой образуют правую и левую треугольные связки. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли. 
Этот рисунок подчеркивает, что ветвление воротных вен, печеночных артерий и желчных протоков на каждом уровне происходит совместно, составляя «портальную триаду». Каждый сегмент печени снабжен ветвями этих сосудов. С другой стороны, ветви печеночной вены лежат между сегментами и переплетаются с портальными триадами, но никогда не проходят параллельно им.
На первом из двух рисунков показано сегментарное строение печени в несколько идеализированном виде. Сегменты нумеруются по часовой стрелке, начиная с хвостатой доли (сегмент 1), которую не видно на фронтальном изображении. Серповидная связка разделяет латеральные (сегменты 2 и 3) и медиальные (сегменты 4А и 4Б) сегменты левой доли. Горизонтальная плоскость, проведенная по ходу правой и левой ветвей воротной вены, разделяет верхние и нижние сегменты. Косая вертикальная плоскость, проведенная через среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ, разделяет правую и левую доли. 
Вид на печень снизу: хвостатая доля расположена на задней поверхности и прилежит к НПВ, венозной связке и воротам печени. С этого ракурса плоскость, проведенная через НПВ и желчный пузырь, приблизительно разделяет левую и правую доли.
Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез с центром на уровне воротной вены и его правой ветви. 
На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном с центром на уровне воротной вены и ее правой ветви видно, что кровоток в воротной вене направлен к печени (гепатопетальный). 
На продольном косом ультразвуковом срезе со спектральной допплерографией воротной вены видно, что кровоток гепатопетальный, немного волнообразный, что связано с сердечным и дыхательным циклами. 
Спектрограмма собственной печеночной артерии на продольном косом ультразвуком срезе имеет форму, типичную для низкого сопротивления, с резким подъемом и последующим плавным диастолическим снижением. В данном случае скорость кровотока в собственной печеночной артерии 44 см/с, что является нормой. При измерении скорости правильный подбор угла является ключом к получению точных данных. 
На косом серошкальном ультразвуковом срезе печени с воротами печени в центре видно, что общий желчный проток лежит кпереди от правой печеночной артерии и воротной вены. Кзади от воротной вены визуализируется НПВ. 
Косой ультразвуковой срез печени с цветовым допплеровским окном с воротами печени в центре. Видно, что общий желчный проток лежит кпереди от воротной вены, а правая печеночная артерия располагается между двумя этими структурами. Это типичное анатомическое строение этой области, однако могут встречаться анатомические варианты правой печеночной артерии, при которых она лежит кпереди от общего желчного протока. 
Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени с центром на уровне НПВ. 
Продольный ультразвуковой срез с цветовым допплеровским окном на уровне НПВ. 
Спектрограмма НПВ имеет типичный трехфазный вид c A,S и D волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на НПВ. 
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет 
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. 
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря. 
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет 
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны. 
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.