что такое аас в бодибилдинге

ААС: что это, в чем опасность

Анаболические и андрогенные стероиды
В последние несколько десятков лет в мире наблюдается настоящий стероидный ажиотаж. Немалое количество обыкновенных спортсменов непрофессионального уровня пытается использовать стероиды с целью быстро и заметно увеличить свою мускулатуру. Всё это смело можно назвать «стероидным помешательством», которое затуманивает разум новичков.

Сегодня мы поговорим о «темной» стороне настоящего культуризма и фитнеса – о стероидах и их роли в жизни атлетов, не выступающих на профессиональном подиуме.

Что такое ААС?
Анаболические и андрогенные стероиды (ААС) – это группа фармакологических препаратов, основная задача которых сводится к банальной имитации действий эндогенных (собственных) гормонов, в частности тестостерона.

История создания таких веществ имеет оздоровительные цели. Первоначально люди пытались синтезировать гормоны искусственным путем, дабы воспользоваться ими для лечения бесплодия, импотенции и прочих недугов.

В далеком 1935 году человечеству впервые удалось искусственным способом выделить тестостерон. Именно тогда история фармакологии изменилась раз и навсегда.

Затем проводились многочисленные опыты, в том числе и на людях (причем, только Третьим рейхом в лагерях смерти). В послевоенное время стероиды начали активно использоваться в профессиональном спорте, в частности на Олимпиадах. Но нас интересует совсем другая информация.

«С 2003 года анаболические и андрогенные стероиды попадают в группу сильнодействующих и наркотических веществ, вследствие чего законодательством запрещено их распространение и хранение».

Стоит отметить, что в последнее время некоторые производители спортивного питания и различные фармакологические компании пытаются найти лазейку в Законе. Они выпускают так называемые «дизайнерские стероиды», которые зачастую, подрывают здоровье хуже обыкновенных ААС.

Зачем нужны стероиды?
Прием стероидов в той или иной форме вызывает повышение уровня гормонов в организме. Попав в кровь, они разносятся по всему телу и взаимодействуют практически с каждой клеткой. Наибольшему воздействию подвергаются скелетные мышцы и сальные железы. Не будем в данной статье вдаваться в механизм работы стероидов, отметим лишь перечень эффектов, оказываемых ими:

Разумеется, не все так идеально, как кажется на первый взгляд. При невежественном применении ААС проявляет себя целый набор побочных эффектов, что происходит сплошь и рядом:

Хорошая новость состоит в том, что большинство побочных эффектов имеют обратимую природу, т.е. после отказа от стероидов, в течение определенного времени организм восстанавливает нормальный гомеостаз.

Увы, простой обыватель тренажерного зала не осознает потенциальной опасности «игр» с гормональной системой. В итоге большинство «знакомств» с фармакологией заканчивается для подавляющего числа людей, желающих оздоровиться и хорошо выглядеть, весьма плачевно!

Что нужно знать о стероидах новичку?
Бодибилдинг – это один из самых индивидуальных видов спорта. Результат, как на профессиональном, так и на любительском уровне зависит сугубо от собственных действий. Здесь нет команды, и контролировать процесс нужно самостоятельно. Именно из-за этого факта множество людей бросает бодибилдинг, так и не получив от него желаемых результатов.

Некоторые считают, что без приема стероидов, человек не может обзавестись атлетическим телосложением. Разумеется, это совсем не так! Достаточно регулярно изучать теорию (которую, кстати, мы даем на страницах нашего сайта), правильно тренироваться, соблюдать режим, сбалансированно питаться и качественно отдыхать после тренинга. Безусловно, результат появится не так быстро, как от приема стероидов, но при этом он будет безопасным и долговечным!

Напротив, неумелый прием ААС вызовет целый каскад побочных эффектов, и в итоге занятия бодибилдингом превратятся в нанесение вреда организму.

Запомните простую вещь: если вы не можете набрать мышечную массу без «фармакологии», вы никогда не сможете её сохранить после прекращения курса стероидов!

Многие ошибочно полагают, что прием фармакологических препаратов ускоряет результаты при нулевом вкладе сил. На практике же, атлет должен приложить в 3-4 раза больше усилий, дабы сохранить все набранное при приеме стероидов. Удается это лишь единицам!

В итоге многие «новички» переходят на систематичное употребление стероидов, чтобы не терять мышечную массу. Как вы помните, высокий уровень тестостерона позволяет накапливать азот в организме, вследствие чего анаболизм заметно превышает катаболизм. Именно этим объясняется заметный рост мускулатуры непосредственно при приеме стероидов. Но как только уровень гормонов возвращается в нормальное русло, большинство мышц попросту «сгорает». Довольно большая ложка дегтя, не так ли?

В то же время бесконечный прием стероидов ведет к колоссальным негативным последствиям, таким как нарушение чувствительности гормональных рецепторов и всем остальным, описанным выше. Помимо этого подрывается весь гомеостаз организма и многое другое. Мы обязательно поговорим об этом в одной из следующих статей.

Эффективная и безопасная альтернатива стероидам
На данный момент, обыкновенный посетитель тренажерного зала абсолютно не нуждается в приеме стероидов! Единственное что можно приобрести – это спортивное питание.

Безусловно, заявления производителей о том, что та или иная добавка является равноценной заменой стероидов, не имеют под собой научных обоснований. Грубо говоря, это простой маркетинг, однако доля правды здесь все же есть.

Для достижения результатов, целесообразно приобрести сывороточный протеин, витаминно-минеральный комплекс, «рыбий жир», анаболический комплекс. Для начала этого вполне хватит.

При наличие финансовой возможности к такой «ударной» комбинации можно добавить креатин, BCAA, карнитин, а так же восстановительный комплекс. Такой «боевой» комплекс позволит создать по-настоящему идеальные условия для анаболизма – роста мышц.

Источник

Что такое аас в бодибилдинге

Последствия немедицинского использования анаболических стероидов

Журнал: Архив патологии. 2016;78(4): 48-53

Повзун С. А. Последствия немедицинского использования анаболических стероидов. Архив патологии. 2016;78(4):48-53.
Artificial illness as a result of non-medical use of anabolic androgenic steroids: A case report and a review of literature. Arkhiv Patologii. 2016;78(4):48-53.
https://doi.org/10.17116/patol201678448-53

42-летняя женщина-бодибилдер, в течение 18 лет применявшая для наращивания мышечной массы анаболические андрогенные стероиды (ААС), умерла от разрыва печени. Причиной разрыва послужили множественные актиномикотические абсцессы, развившиеся на фоне иммунодефицитного состояния. Обнаруженные на вскрытии изменения в различных органах были связаны с нарушением гормонального баланса в организме. Приведены данные литературы, посвященные анализу последствий воздействия на организм ААС в супрафизиологических дозах и немедицинскому использованию этих препаратов.

Патолого-анатомическое наблюдение. Профессиональная спортсменка, 42 года, занимавшаяся с 24 лет бодибилдингом и самостоятельно применявшая на протяжении всего этого периода времени с целью наращивания мышечной массы анаболические андрогенные стероиды (ААС) и белковые препараты, при поднятии штанги во время тренировки почувствовала себя плохо, была госпитализирована в ближайший стационар. При УЗИ и КТ-исследовании выявлено увеличение печени с крупным мультикистозным образованием, предположительно расцененным как проявление эхинококкоза (рис. 1). Отмечались гипербилирубинемия 74,6 ммоль/л, повышение активности АЛТ до 1340 ед., АСТ до 1005 ед. Для дальнейшего обследования и лечения через 2 дня больная в состоянии средней тяжести была переведена в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Поражение правой доли печени, расценивавшееся как множественные кисты.

В НИИ в связи с наличием симптомов раздражения брюшины по правому фланку и подозрением на перитонит пациентке выполнена лапароскопическая операция, выявившая наличие в полости брюшины 250 мл лизированной крови, увеличение печени, нижний край которой располагался на 2 см ниже пупка, признаки внутрипеченочного холестаза. Видимых повреждений не найдено. Послеоперационный диагноз был сформулирован как «токсический гепатит, гематома печени (?), малый гемоперитонеум».

Проводилось симптоматическое лечение, состояние больной оставалось удовлетворительным, однако на 5-й день с момента госпитализации оно резко ухудшилось, по дренажной трубке из полости брюшины начала поступать неизмененная кровь, появилась перитонеальная симптоматика, в связи с чем больная была взята в операционную. В ходе лапаротомии в полости брюшины найдено и эвакуировано 1,5 л крови, на передней поверхности печени выявлены разрывы, при ревизии которых обнаружена полость диаметром около 10 см с подтекавшей из нее кровью. Гемостаз был достигнут прошиванием участков печени с элементами оментопексии, коагуляцией, использованием гемостатической губки и тампонированием участков разрыва пятью марлевыми тампонами. Фрагменты ткани из очага поражения взяты для биопсийного исследования. В послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную терапию, состояние пациентки ухудшалось и на 10-е сутки с момента госпитализации в НИИ скорой помощи она скончалась.

На вскрытии при внешнем осмотре трупа, помимо хорошо выраженной мускулатуры и желтушности кожи и склер, обращали на себя внимание наличие следов бритой щетины на подбородке, увеличение половых губ и клитора, атрофия молочных желез, представленных практически одними сосками, невыраженность подкожной жировой основы, толщина которой в эпигастральной области составляла 1,2 см. В обеих плевральных полостях найдено по 100 мл геморрагической жидкости, в эпикарде, висцеральной плевре и париетальной брюшине точечные кровоизлияния. Резко увеличенная печень имела размер 34×28×19×13 см и массу 3700 г. В правой ее доле после удалении тампонов обнаружена округлая полость диаметром 8 см с неровным дном ярко-желтого цвета (рис. 2, а). На разрезе края полости на ширину 1,5-2 см имели такой же цвет, были суховатыми, с четкой границей с остальной тканью. Кроме этого, на латеральной поверхности правой доли имелся вертикальный неровный разрыв длиной около 10 см и глубиной до 4 см с немногочисленными свертками крови и грязно-желтыми полужидкими массами в глубине разрыва. Помимо описанных изменений, на разрезе (см. рис. 2, б) в VI-VIII сегментах имелось множество тесно расположенных полостей диаметром 1-1,5 см с мутным гноевидным содержимым. Дно и края полостей шириной около 0,5 см имели ярко-желтый цвет. Граница этих полостей с прилежащей тканью была четкой. В левой доле ткань на разрезе однородная, коричневая, глинистая.

Сердце упругое, размером 11×10×5 см и массой 280 г. В эндокарде левого желудочка выявлены точечные и сливные кровоизлияния в небольшом количестве. Толщина миокарда левого желудочка 1,2 см, правого желудочка 0,2 см. Миокард на разрезе коричневый, глинистый, тусклый, однородный. В легких имелась картина двусторонней нижнедолевой очаговой пневмонии, масса легких составляла 940 и 1020 г. Селезенка упругая, синюшная, масса 240 г и острый край разреза. В почках, масса которых составила 390 г, изменения соответствовали картине билирубинурийного нефроза.

Проявлением геморрагического синдрома, помимо точечных кровоизлияний в серозных оболочках и эндокарде, были следы измененной крови в желудке, 300 мл измененной крови в тонкой кишке и окрашенные кровью каловые массы в толстой кишке, хотя явного источника кровотечения обнаружить не удалось.

Изменения других органов заключались в атрофии эндометрия и яичников, истончении коркового вещества надпочечников до 0,1 см.

В биоптате печени, исследование которого произведено в день смерти больной, выявлен актиномикоз в виде множества полостей с нейтрофильными лейкоцитами и друзами актиномицетов (рис. 3).

Рис. 3. Абсцесс с актиномицетами в центре. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

При гистологическом исследовании секционного материала обнаружены множественные изменения, комплекс которых был обусловлен самостоятельным приемом (введением) пациенткой ААС.

Так, в печени, помимо описанного уже актиномикоза, имелись распространенные дисциркуляторные так называемые центролобулярные и мостовидные некрозы. Сохранившиеся гепатоциты были увеличены, имели средний диаметр 44 мкм (при норме 20-25), ядра в них также были крупными, с маргинацией хроматина, с одним, реже двумя ядрышками. В цитоплазме гепатоцитов содержались мелкие и средние жировые вакуоли. Миоциты поясничной мышцы имели средний диаметр 118 мкм (при норме 50-100), при этом в некоторых из них он достигал 190 мкм. В поджелудочной железе обращало на себя внимание резкое увеличение в диаметре островков Лангерганса, максимальный диаметр которых составлял 650 мкм при верхней границе нормы 225 мкм. Передняя доля гипофиза состояла исключительно из клеток с эозинофильной цитоплазмой. Щитовидная железа построена из средних и крупных фолликулов, выстланных однорядным кубическим эпителием, заполненных плотным, местами растрескавшимся в препарате эозинофильным коллоидом без вакуолей резорбции. В яичнике имелись многочисленные белые тела, одиночная мелкая киста, выстланная однорядным кубическим эпителием и заполненная слабоэозинофильной жидкостью. Дистальные канальцы почек обтурированы многочисленными билирубиновыми цилиндрами. Белая пульпа селезенки представлена редкими периартериолярными лимфоидными муфтами и единичными фолликулами без светлых центров. В парааортальном лимфатическом узле ткань была разреженной, без четкого рисунка фолликулов.

Таким образом, посмертное гистологическое исследование выявило рабочую гипертрофию скелетных мышц, дистрофические изменения и гипертрофию кардиомиоцитов, многочисленные дисгормональные изменения и признаки иммунодефицитного состояния, на фоне которого и возникло актиномикотическое поражение печени.

Патологоанатомический диагноз сформулирован следующим образом:

Актиномикоз печени, гнойно-некротическая форма с массивным поражением правой доли.

Вторичное иммунодефицитное состояние вследствие многолетнего самостоятельного приема анаболических гормонов.

Паренхиматозная желтуха. Билирубинурийный нефроз (масса почек 390 г). Операция 05.06.15: диагностическая лапароскопия. Разрыв правой доли печени с кровоизлиянием в полость брюшины 10.06.15. Операция 10.06.15: лапаротомия, остановка кровотечения из разрыва печени, тампонада печени, санация и дренирование полости брюшины. Массивные дисциркуляторные некрозы печени. Геморрагический синдром. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Двусторонний гидроторакс по 100 мл.

Практика немедицинского использования препаратов анаболического действия

Анализ зарубежной литературы показал, что для достижения высоких результатов указанные препараты в процессе тренировок используются главным образом бодибилдерами, тяжелоатлетами, армрестлерами и кикбоксерами. При этом бо́льшая часть этих препаратов оказывается запрещенной к применению у людей, производится подпольно и приобретается на «черном рынке». Вместе с тем в настоящее время в ряде стран, таких как США, Бразилия, страны Скандинавии, эти препараты все чаще используются не спортсменами, а любителями, занимающимися фитнесом. По данным H. Pope и соавт. [1], количество таких лиц в США, подавляющее большинство из которых мужчины, достигает 3 млн человек. По другим данным опроса, 2% студентов вузов США употребляли ААС в течение последних 12 мес [2]. Напротив, употребление ААС очень редко встречается среди жителей стран Восточной Азии, таких как Китай, Корея и Япония, возможно из-за того, что в их культурах меньше внимания обращается на состояние мускулатуры у мужчин [3].

Спортсмены и бодибилдеры-любители комбинируют различные стероиды циклами в виде нарастающих и снижающихся концентраций. Обычно это сочетание андрогенов и нестероидных препаратов. Последние выбираются с целью обеспечения дальнейшего анаболического эффекта (человеческий соматостатин, инсулиноподобный фактор роста-1 и инсулин) и чтобы уменьшить побочный эффект от ААС, усилить потерю жира и воды (диуретики, тироксин, и агонисты β₂-адренергических рецепторов), реактивировать продукцию эндогенного тестостерона по окончании цикла (гонадотропины) и уменьшить риск обнаружения ААС в моче (диуретики) [4]. Бодибилдеры также сочетают ААС с эритропоэтином для интенсификации тренировок и более быстрого восстановления после них.

ААС применяют перорально, трансдермально или в виде внутримышечных инъекций. Сводный анализ результатов 10 исследований показал, что у 25,4-39,7% (в среднем 32,5) принимающих ААС развивается зависимость, причем это почти исключительно мужчины: из 363 человек с зависимостью от ААС были только 2 женщины. Число лиц с зависимостью от ААС среди жителей США составляет около 1 млн [1].

Потребители ААС часто сочетают их использование с опиатами [5]. Это позволяет им продолжать тренировку, несмотря на боль в мышцах и суставах. Естественно, у части их них возникает опиатная зависимость [6].

Механизм, за счет которого препараты тестостерона позволяют достигать более высоких спортивных результатов, недостаточно изучен. Использование ААС приводит к увеличению мышечной массы за счет гипертрофии волокон как 1-го, так и 2-го типа, при этом не меняется ни общее количество, ни процентное соотношение этих волокон [7].

Тестостерон повышает в крови уровень соматостатина и инсулиноподобного фактора роста-1, хотя циркулирующий в крови соматостатин не является важным медиатором влияния тестостерона на мышечную массу, а вот инсулиноподобный фактор роста-1, воздействуя на соответствующие рецепторы, является важным медиатором миогенного эффекта тестостерона [8]. Тестостерон также увеличивает количество митохондрий в миоцитах и доставку кислорода в ткани за счет увеличения количества эритроцитов в крови, расширения сети капилляров в мышцах. Он повышает в крови уровень 2,3-бифосфоглицерата, который облегчает передачу гемоглобином кислорода в ткани [9].

ААС стимулируют эритропоэз за счет повышения чувствительности костного мозга к эритропоэтину [10] и увеличения доступности железа для эритропоэза [11]. Они могут также повышать мотивацию и настроение, что косвенно может влиять на спортивные результаты.

Соматотропный гормон (СТГ) стимулирует липолиз и окисление жирных кислот, обеспечивая энергию и тем самым предотвращая катаболизм белков. На организменном уровне СТГ угнетает окисление глюкозы и ее утилизацию, хотя в то же время усиливает окисление глюкозы печенью. СТГ оказывает антагонистическое действие в отношении инсулина, обеспечивает анаболизм белков и уменьшает синтез мочевины, тормозит окисление белков, увеличивает общую массу тела (за счет внеклеточной жидкости и клеточной массы), уменьшает массу жировой ткани [14].

В Интернете кроме предложений о продаже рекомбинантного СТГ, предлагают пептиды, регулирующие синтез гипофизом СТГ, миметики гормона грелина и другие факторы роста.

Инсулин, применяемый наряду с ААС, усиливает синтез белков: его введение сопровождается повышением синтеза белка в миоцитах на 70% [15]. При этом авторы полагают, что инсулин непосредственно стимулирует синтез белков независимо от трансмембранного транспорта глюкозы или аминокислот.

Использование агонистов β-адренергических рецепторов основано на их способности влиять на увеличение мышечной массы за счет угнетения катаболизма белков и снижения общей массы жира в организме [16].

Негативные эффекты применяемых препаратов. Негативное влияние ААС реализуется одновременно по многим направлениям. На тканевом уровне оно заключается при применении их в супрафизиологических дозах в активации перекисного окисления липидов [17] и ускорении в различных тканях апоптоза [18, 19].

Одной из мишеней для ААС является миокард. У потребителей этих препаратов описываются развитие кардиомиопатии [20], инфаркта миокарда [21], нарушения проводимости [22]. Так, в исследовании H. Far и соавт. [23] при сравнении 87 аутопсийных наблюдений лиц, использовавших ААС, с контрольной группой из 173 умерших мужчин продемонстрировано значительное увеличение массы сердца даже в соотношении с общей массой тела. В другой работе на материале 4 летальных исходов у потребителей ААС продемонстрирована гипертрофия миокарда желудочков в сочетании с кардиосклерозом и миоцитолизом с развитием терминального состояния по сердечному типу [24]. Исследованиями с применением эхокардиографии [25] и магнитно-резонансной томографии [26] у потребителей ААС продемонстрированы признаки кардиомиопатии со снижением фракции выброса желудочков и диастолической дисфункцией, при этом если функциональные изменения рассматриваются как принципиально обратимые, то изменения, сопровождающиеся кардиосклерозом, уже нет.

Помимо непосредственного воздействия на миокард, ААС при длительном употреблении вызывают дислипидемию в виде снижения соотношения в крови липопротеидов высокой и низкой плотности [27], что сопровождается более выраженными проявлениями атеросклероза венечных артерий сердца, изменениями физиологических показателей, в том числе нарушениями ритма сердца [28]. Так, обследование 143 тяжелоатлетов, длительное время использовавших ААС, выявило у них большее количество известковых отложений в венечных артериях сердца, чем у мужчин их возраста в популяции [29].

Из числа описанных в литературе летальных исходов у лиц, употреблявших ААС, большинство летальных случаев обусловлено внезапной сердечной смертью [30].

В ряде исследований описано развитие психологических и психиатрических симптомов у лиц, использующих ААС. Эти отклонения заключаются в маниакальной или гипоманиакальной симптоматике, а также депрессивной симптоматике при отмене ААС, проявления представляются дозозависимыми и развиваются, как правило, у лиц, получающих более 1000 мг тестостерона в неделю [31]. Изменения поведения прослежены и у лабораторных животных, получавших супрафизиологические дозы ААС [32]. У лиц, применяющих ААС, отмечены склонность к криминальному поведению и насильственным действиям, в том числе к убийствам [33].

Показано, что у потребителей ААС частым симптомом является мышечная дисморфофобия [34]. Поскольку прием ААС по принципу обратной связи сопровождается картиной гипогонадизма, которая в случае отмены препаратов может длиться недели и даже месяцы и сопровождаться повышенной утомляемостью, утратой либидо и депрессией, для устранения этих явлений бывшие пользователи вновь начинают прием ААС.

В связи с тем что супрафизиологические дозы ААС влекут за собой ускорение апоптоза и в клетках центральной нервной системы [35], это сопровождается нарушением запоминания пространственных образов, продемонстрированным у получавших ААС тяжелоатлетов [36].

Заключение

Как свидетельствует практика, приобщение к западным ценностям, помимо прочего, влечет за собой и ряд негативных влияний. Не только профессиональное, но и «бытовое» использование ААС принимает характер эпидемии, с жертвами которой, по-видимому, все чаще придется сталкиваться врачам-патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам, поэтому представления о мультиорганной патологии, возникающей при употреблении ААС, должны способствовать правильной оценке тех или иных клинических ситуаций.

Конфликт интересов отсутствует.

Заключение

Как свидетельствует практика, приобщение к западным ценностям, помимо прочего, влечет за собой и ряд негативных влияний. Не только профессиональное, но и «бытовое» использование ААС принимает характер эпидемии, с жертвами которой, по-видимому, все чаще придется сталкиваться врачам-патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам, поэтому представления о мультиорганной патологии, возникающей при употреблении ААС, должны способствовать правильной оценке тех или иных клинических ситуаций.

Источник

Что такое аас в бодибилдинге

В последнее время бесплодие становится проблемой для все большего количества пар. Одной из причин бесплодия является вторичный гипогонадизм. Использование определенных лекарственных препаратов и некоторых видов лечения, различные токсины могут привести к снижению выработки гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Вторичный дефицит ГнРГ приводит к снижению выработки передней долей гипофиза гонадотропных гормонов гипофиза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и, как следствие, к недостаточности гонад. К лекарственным препаратам, влияющим на выработку ГнРГ, относятся анаболические андрогенные стероиды (ААС). К группе риска немедицинского применения ААС относятся непрофессиональные спортсмены и лица, занимающиеся рекреационной физической активностью [1].

Следует учитывать и тот факт, что, помимо целенаправленного применения ААС для совершенствования физической формы и повышения мышечной массы и силы, в организм спортсмена стероиды могут попадать и со спортивным питанием. В 15% случаев ААС обнаруживают в спортивном питании, что ассоциировано с риском его негативного влияния на репродуктивную систему [2].

Вместе с отрицательным отношением общества к стероидам как к допингу, стали накапливаться данные о негативном влиянии этой группы препаратов на организм человека. Оказалось, что злоупотребление ААС может быть причиной вторичного гипогонадизма и бесплодия.

Цель нашего обзора – изучение использования ААС, оценка патологического влияния ААС на организм человека и методов по восстановлению фертильности у пациентов после их отмены. Для выполнения поставленной цели оценивали имеющиеся данные по распространенности применения ААС, уточнили спектр применяемых препаратов, выяснили негативное воздействие ААС на организм человека, уточнили механизм воздействия их на репродуктивную систему мужчин, выявили особенности диагностики стероид-индуцированного гипогонадизма, рассмотрели применяемые методы по восстановлению фертильности у пациентов после отмены ААС. Полученные данные необходимы для разработки современных алгоритмов лечения стероид-индуцированного гипогонадизма у мужчин. Поиск и отбор литературы осуществлялись на сайте eLIBRARY.RU и в базах научных публикаций PubMed (MEDLINE), Google Scholar, The Cochrane Librar. Поисковыми запросами служили термины «анаболические андрогенные стероиды» («Anabolic Androgenic Steroids»), «тестостерон» («Testosterone»), «мужской гипогонадизм» («Male Hypogonadism»), «атлеты и непрофессиональные спортсмены» («Athletes and Recreational Users»), «распространенность» («Prevalence»), «злоупотребление стероидами» («Steroid Abuse») как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Поиск в PubMed ограничивали фильтрами: тип статей (Review article, Practict Gudeline, Journal Article), дата публикации (publication date: 20 years), возрастная группа (age group: 19+ years). Критерии включения исследований в обзор: участники были спортсменами или рекреационными пользователями 19 лет и старше, мужского пола; использование любых AAС и в любой форме и дозах; мужской гипогонадизм.

История открытия андрогенных анаболических стероидов

Первая половина XX века ознаменовалась открытием и синтезом стероидов. Этим событиям предшествовала долгая история изучения роли семенных желез в организме. В научной литературе впервые упоминание о пересадке яичек датировано 1767 г. На важную роль семенных желез указал Бертольд в 1846 г., связав изменения в физиологии и поведенческих реакциях после кастрации с секретом тестикул [3]. В 1889 г. Шарль Броун-Секар опубликовал свой личный опыт подкожного введения экстракта, полученного из яичек морских свинок и собак, с омолаживающей целью [4]. Некоторое время была популярна хирургическая пересадка или «прививка» срезов яичек с целью увеличения работоспособности, выносливости, мышечной силы (С. Воронов, 1930). Однако, действие подсадки было кратковременным, требовались повторные операции, приносящие еще меньший эффект. Эффективность метода была признана сомнительной.

Нобелевская премия 1939 г. по химии была вручена Адольфу Бутенданту за синтез половых гормонов эстрогенов и андростерона, а также Леопольду Ружичка за определение молекулярной структуры тестостерона и частичный синтез андростерона и тестостерона из холестерина [5]. Промышленное производство тестостерона способствовало быстрому развитию целого направления в медицине – андрологии, отрасли науки и медицины, занимающейся репродуктивными функциями мужчины в физиологических и патологических условиях. С 1958 г., когда FDA одобрила Метилтестостерон (синтетическую форму для орального применения), началась новая эра применения стероидов [5]. Тестостерон и его производные начали активно использовать бодибилдеры для увеличения мышечной массы и силы в конце 1940-х, начале 1950-х годов [5]. Более того, в 1997 г. ученый N. Evans обратил внимание на факт использования ААС в большей мере для улучшения композиции тела и достижения желаемого косметического эффекта, а не для улучшения спортивных показателей [6]. Вместе с тем в 1960-х годах вновь стало популярным введение клеток яичек из-за убеждения, что это приводит к увеличению синтеза производных тестостерона. Среди получавших данный вид терапии были такие известные люди, как Папа Римский Пий XII, Бернард Барух, Аристотель Онассис [3]. Во всех перечисленных примерах главным действующим веществом был основной мужской гормон тестостерон, обладающий уникальными свойствами.

Свойства тестостерона

Под влиянием тестостерона происходит развитие мужских половых органов, появление вторичных половых признаков, активируется сперматогенез, формируется поведение по мужскому типу, регулируются азотистый и фосфорный обмены. Тканями-мишенями для тестостерона являются клетки семенных канальцев, придатки яичка, предстательная железа, семенные пузырьки, гипоталамус. В этих тканях в основном и проявляется основное биологическое действие тестостерона.

Регуляция выработки тестостерона в организме

Тестостерон синтезируется из холестерина в большем количестве в мужских семенниках клетками Лейдига, в меньшем количестве в яичниках у женщин и пучковой и сетчатой зонами коры надпочечников у мужчин и женщин. На синтез андрогенов влияют внешние факторы, такие как питание, свет, половое поведение. Нейроэндокринная регуляция контролируется осью гипоталамус-гипофиз-гонады. По принципу отрицательной обратной связи низкая концентрация тестостерона в крови повышает выработку ГнРГ, стимулирующего продукцию передней долей гипофиза ЛГ и ФСГ. ЛГ усиливает выработку тестостерона клетками Лейдига. ФСГ активирует продукцию клетками Сертоли ингибина и андрогенсвязывающего белка. Тестостерон стимулирует спермиогенез, половое возбуждение. Соответственно высокая концентрация тестостерона через механизм отрицательной обратной связи блокирует секрецию ГнРГ, ФСГ и Л.Г. Ингибин через механизмы обратной связи подавляет секрецию ФСГ.

Использование ААС мужчинами-атлетами повышает концентрацию андрогенов в сыворотке крови, что приводит к угнетению выработки собственного тестостерона, сперматогенеза и является причиной развития вторичного гипогонадизма.

Вторичный гипогонадизм

Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким содержанием тестостерона, также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз [7].

Распространенность гипогонадизма увеличилась в последние десятилетия. Среди североамериканцев в возрасте от 45 лет и старше гипогонадизм выявлен в 38,7% случаев [8]. Одной из причин гипогонадизма, вносящей существенный вклад в увеличение его распространенности, как уже отмечалось выше, является использование ААС. Увеличение распространенности использования ААС, наряду с увеличением возраста отцовства, приводит к тому, что клиницисты сталкиваются с большим количеством молодых мужчин и мужчин среднего возраста, которые обращаются за помощью в лечении бесплодия [9]. ААС оказывают на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось тестостероноподобное действие, характеризующееся снижением синтеза эндогенного тестостерона и нарушением сперматогенеза. Прекращение приема ААС может приводить к спонтанному восстановлению репродуктивной функции [10]. Но восстановление фертильности после использования ААС осложняется «допинговой полипрагмазией», когда применяют два и более препарата ААС в супрафизиологических дозировках в сочетании с нестероидными препаратами такими, как гормон роста, кленбутерол, эфедрин, инсулин, тироксин, ИФР-1, амфетамины, диуретические средства [11]. Поэтому по данным других источников, нарушение фертильности могут быть необратимыми [12].

Распространенность применения ААС

Установить точное количество пользователей ААС сложно. Опубликованы данные по количеству пользователей ААС в США почти 2 млн взрослых пользователей ААС [13], но этот показатель основан на рецептурных продажах ААС и без учета интернет продаж. Так же известно, что распространенность использования ААС отмечается в разных возрастных группах. Например, в Швеции, среди 16- и 17-летних спортсменов использование ААС составляет 3,6 и 2,8% соответственно [14]. По данным глобального метаанализа распространенность использования ААС в мире составляет 6,4% среди мужчин и 1,6% среди женщин [15]. Одной из причин роспуска Всемирной федерации бодибилдинга (World Bodybuilding Federation, WBF) в 1992 г. была популяризация стероидов. Благодаря контролю Всемирного антидопингового агентства (WADA) использование ААС среди профессиональных спортсменов в настоящее время встречается редко [16]. Однако число пользователей ААС среди непрофессиональных атлетов и лиц, занимающихся физической рекреационной активностью, остается значительным [14]. Точное количество пользователей ААС не поддается учету в связи с тем, что приобретение и самостоятельное использование стероидов вступает в конфликт со многими национальными законодательствами [17].

Оценка распространенности проблемы осложняется еще и тем, что более 50% пациентов с гипогонадизмом и злоупотреблением ААС в анамнезе скрывают факт использования от клиницистов [18]. Данные по распространенности использования ААС в РФ отсутствуют.

Классификация препаратов ААС

Изучение фармакологических свойств тестостерона показало, что структурные изменения молекулы тестостерона могут привести к усилению его анаболической активности с сохранением андрогенного эффекта. В связи с этим термин «андрогенные анаболические стероиды» (ААС) наиболее точно описывает эту группу препаратов. Используемые препараты ААС с анаболической целью оказывают на организм и андрогенный эффект, что может приводить к развитию осложнений, таких как рак предстательной железы и сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому проводится постоянный поиск решений, связанных с устранением негативного влияния тестостерона на организм. Так, для уменьшения андрогенного эффекта, но с акцентом на анаболические свойства, разработана группа препаратов – селективные модуляторы андрогенных рецепторов, которые обладают выраженным анаболическим эффектом и при этом не влияют на предстательную железу и сердечно-сосудистые исходы [19, 20].

Накопленные данные о существующих и перспективных модификациях молекулы тестостерона и его производных ставят перед исследователями задачу их классификации. Guilherme Leme de Souza предлагает условно разделить препараты ААС по способу их применения [21]. Так, для использования тестостерона перорально были разработаны 17-α-алкилированные стероиды. Замена 17-го атома водорода в стероидном кольце на метильную или этильную группу позволяет предотвратить разрушение стероида при первичном прохождении через печень. Для поддержания соответствующей концентрации в крови препараты этой группы должны приниматься ежедневно. Необходимо помнить о гепатотоксичном их влиянии [21]. Представители этой группы: Метилтестостерон, Оксандролон, Станазолол.

Для парентерального использования молекула тестостерона (вернее его 17-β-гидроксиальная группа) подвергается этерификации кислотным фрагментом, которая предопределяет скорость высвобождения препарата в кровоток. Как оказалось, данные препараты имеют более длительный период полувыведения и обладают меньшей гепатотоксичностью, чем оральные препараты [21].

Другие авторы [22–24] предлагают классифицировать ААС по их активному компоненту: Тестостерон, 19-нортестостерон, Болденон и Тренболон.

Исходя из соотношения анаболического и андрогенного эффектов, ААС можно классифицировать следующим образом [21]:

1) препараты, обладающие тестостерон-подобным эффектом, – с соотношением анаболического эффекта к андрогенному 1:1 (данные препараты подвергаются действию ферментов ароматазы и 5-α-редуктазы);

2) препараты с дигидротестостерон-подобным эффектом, – обладают более выраженным андрогенным эффектом и менее выраженной анаболической активностью, по строению схожи с молекулой дигидротестостерона и поэтому не ароматизируются (к этой группе препаратов относятся Оксандролон, Станазолол и другие);

3) препараты, обладающие нандролон-подобным эффектом, – имеют наиболее выраженную анаболическую и низкую андрогенную активность, а также прогестиновую активность (в нее входят препараты Нандролона и Тренболон).

Давая характеристику всей группе ААС, следует отметить, что:

1) все ААС обладают свойствами увеличивать объем мышечной массы и уменьшать жировую массу [25];

2) играют роль агонистов минералокортикоидных рецепторов, что приводит к задержке жидкости и натрия [26];

3) обладают антагонистическим действием на глюкокортикоидные рецепторы [27];

4) повреждают допаминергическую-мезолимбическую цепь, гипоталамическую опиоидную и адренергическую систему [28].

Оценка воздействия на организм человека

Влияние тестостерона на мышечную и жировую ткань

Тестостерон-индуцированное увеличение мышечной массы связано с гипертрофией мышечных волокон как I, так и II типов, увеличением ядер мышечных клеток и сателлитных клеток [29]. Тестостерон способствует дифференцировке мезенхимальных, мультипотентных клеток в миогенную линию и ингибирует их дифференцировку в адипогенную линию [30]. Андрогены регулируют дифференцировку мезенхимальной мультипотентной клетки путем связывания с андрогеновым рецептором (АР) и способствуют связи АР с В-катенином, транслокации комплекса AР-В-катенин в ядро, что приводит к активации Т-клеточного специфического транскрипционного фактора 4 (TCF-4) [30]. Активация TCF-4 модулирует ряд WNT-регулируемых генов, которые способствуют миогенной дифференциации и ингибируют адипогенную дифференцировку. Тестостерон, вероятнее всего, имеет альтернативный, не геномный механизм действия на мышечную ткань, он усиливает синтез белков в мышцах, и увеличивает реутилизацию (повторное использование) аминокислот мышцами [30].

Метаболизм тестостерона определяется взаимодействиями с ферментами 5-α-редуктазой и ароматазой, эффект которых заключается в конверсии тестостерона в дигидротестостерон и эстрадиол соответственно. Пока не получены данные о том, что конверсия в дигидротестостерон необходима для реализации андрогенных эффектов в мышцах, так как 5-α-редуктаза II типа, которая конвертирует тестостерон в дигидротестостерон, в мышцах экспрессируется в небольших концентрациях [24, 25].

Влияние на углеводный обмен

Имеются противоречивые данные о воздействии ААС на углеводный обмен [31]. Высокая концентрация тестостерона у женщин ассоциирована с развитием гиперинсулинемии и увеличением висцерального жира [32]. У мужчин снижение концентрации тестостерона является риском развития сахарного диабета 2-го типа [33]. Исследований, предоставляющих исчерпывающие данные о влиянии супрафизиологических доз ААС на углеводный обмен, недостаточно [34]. Проведенное нами исследование по изучению влияния ААС на углеводный обмен показало, что после отмены ААС при сохранении прежних нагрузок и пищевого режима через 3 мес ИМТ увеличился (средняя разница = 4,7 кг; p=0,012), метаболизм глюкозы изменился в сторону увеличения всех рассматриваемых показателей: глюкоза натощак (средняя разница = 1,02 ммоль/л; p=0,047), иммунореактивный инсулин (средняя разница = 9,83 мкЕД/мл; p=0,023), индекс HOMA-IR (средняя разница = 7,31; p= 0,015) и HbA_1c (средняя разница = 0,25%; p=0,031). Однако нарушений метаболизма глюкозы не было выявлено ни в одном случае [35].

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Установлено, что ААС могут влиять на реактивность сосудов и систему оксида азота, что может приводить к окклюзии коронарных артерий и развитию инфаркта миокарда [36]. Описаны несколько случаев ассоциации тромбозов и приема ААС [37]. Исследователи R. Melchert и A. Welder [37] предложили рассматривать три основные гипотетические модели стероид-индуцированных сердечно-сосудистых осложнений. Первая – атерогенная модель, связанная с развитием дислипидемии и тромбозов. Вторая – модель вазоспазма коронарных артерий, объясняющая развитие инфаркта миокарда без атеросклероза и тромбозов, так как ААС снижают сосудистую реактивность на воздействие оксида азота. Третья – модель прямого повреждения, когда происходит нарушение нормальной морфологии митохондрий. Это приводит к снижению аэробной продукции энергии и повреждению клеток миокарда, развитию волокнистой соединительной ткани и возможному развитию фатальных желудочковых аритмий.

Риск развития онкологических заболеваний

Злоупотребление ААС напрямую связывают с развитием гепатоцеллюлярной карциномы, а также развитием саркомы мягких тканей [38]. Описан ряд случаев развития почечно-клеточной аденокарциномы почек у спортсменов на фоне использования ААС [39]. Значительно реже развиваются гепатоцеллюлярная карцинома и нефробластома Вильмса. Развитие лейомиосаркомы яичка было описано у молодого спортсмена через 9 лет после отмены приема ААС. Этому предшествовал прием на протяжении 5 лет препарата 4-хлородегидрометилтестостерона (Туринабол) в высокой дозировке 100 мг в сут (20 таблеток в день), совместно с инъекционным препаратом тестостерона. В этом случае прослеживается наличие причинно-следственной связи между развитием новообразования и использованием ААС [40].

Влияние ААС на репродуктивную систему мужчин

Подавление репродуктивной системы методом отрицательной обратной связи является одним из наиболее значимых побочных эффектов ААС. Точное время, необходимое для восстановления гипоталамо-гипофизарной-гонадной оси после использования ААС в супрафизиологических дозировках, неизвестно. Имеющиеся данные по восстановлению фертильности основываются на исследованиях по мужской контрацепции. Установлено, что после использования препаратов тестостерона 67% мужчин восстановили сперматогенез и достигли концентрации сперматозоидов более 20 млн/мл за 6 мес, у 90% восстановление заняло 12 мес, 96% восстановились за 16 мес и 100% – за 24 мес [41]. Имеются данные, которые говорят о спонтанном восстановлении оси гипофиз-гонады в период от 4 до 12 мес [42], однако, с другой стороны, описаны случаи стойкого нарушения фертильности до 3–6 лет [12, 42, 43].

Ряд исследований продемонстрировали, что на фоне приема ААС могут быть нормальные показатели спермограммы, полиспермия, а также тяжелая олигоспермия и азооспермия. Изменения количественных показателей сопровождаются нарушением изменения подвижности и морфологии сперматозоидов [42, 43].

Введение ААС экспериментальным животным выявило повреждение клеток Лейдига, развитие клеточных аномалий и при сочетании с физическими нагрузками увеличение скорости апоптоза сперматогенных клеток [44].

Воздействие на генетический материал клетки

Наличие глубоких повреждений сперматогенеза устанавливалось с помощью использования метода гибридной флуоресценции in situ (FISH). Были выявлены дисфункции ХY хромосом, а также 1 и 9 хромосомы, что может указывать на аномалии в мейотическом процессе и генетическом повреждении у людей, злоупотребляющих ААС [45]. Также зафиксированы генетическая нестабильность (увеличение пикноза, кариолизиса, кариорексиса) и цитотоксичность в клетках слизистой оболочки полости рта у пользователей ААС (Дека-дураболин, Винстрол) спустя 2 мес после отмены препаратов [46].

Побочные эффекты

Особое значение имеет возраст начала применения допинга. Использование ААС в подростковом возрасте может привести к преждевременному половому созреванию, закрытию зон роста. Использование ААС взрослыми мужчинами может иметь ряд последствий, которые включают нарушение мочеиспускания за счет увеличения предстательной железы, задержку жидкости и повышение артериального давления, андрогенную алопецию, акне, развитие гинекомастии на фоне повышения концентрации эстрадиола, тестикулярную атрофию, нарушение сперматогенеза и бесплодие [12, 19, 21]. Установлено также, что применение ААС в высоких дозах может привести к изменению психического статуса: повышается уровень агрессии, склонность к физическому и сексуальному насилию. Отмена препаратов, прекращение приема ААС приводит к выраженному синдрому отмены [5].

Тяжесть побочных эффектов от приема ААС зависит от ряда факторов: тип и комбинация ААС, доза и длительность использования. Случаев острой передозировки ААС зафиксировано не было. Следует отметить, что дозировка тестостерона в рамках заместительной гормональной терапии (ЗГТ), которая вызывает гипогонадизм, составляет 75–100 мг в неделю, дозы в 200–250 мг тестостерона вызывают олигоспермию. Поэтому дозы препаратов, которые используются в качестве допинга, 1000 мг в неделю и больше, гарантированно угнетают ось гипоталамус-гипофиз-гонады и являются причиной снижения фертильности [47].

Стероиды принимают так называемыми «курсами», от 6 до 12 нед и дольше, часто совмещают 2 и более препарата одновременно. В начале курса применяют небольшие дозировки препаратов, далее доза увеличивается до более высоких, затем дозировка снова снижается. При достижении максимальной эффективной дозировки препарата возникает «тренировочное плато», когда прекращается рост тех или иных физических параметров (силы, мышечной массы, выносливости и так далее) вследствие мышечной адаптации к стереотипным нагрузкам, для преодоления которого проводится замена используемых препаратов [36].

Повреждение сердечно-сосудистой системы приводит к развитию стероид-индуцированной гипертрофии миокарда, данный эффект является дозозависимым [36]. В некоторых исследованиях эти изменения оказались необратимыми и оставались после отмены ААС [36, 37]. Также использование ААС может приводить к увеличению дисперсии интервала QT, что на фоне гипертрофии миокарда может приводить к повышению риска фатальных аритмий [48].

Негативное влияние на сердечно-сосудистую систему усиливается развитием дислипидемии. ААС повышают содержание ЛПНП и снижают содержание ЛПВП, и, хотя эти изменения обратимы, у людей, использующих ААС, увеличивается риск развития кардиальной патологии в 3 раза [36]. Механизм развития дислипидемии до конца не ясен. Предполагается, что главная роль в патогенезе принадлежит печеночной триглицеридной липазе. Следует отметить, что ААС также влияют на тромбообразование – стимулируют тромбоциты к агрегации. Однако на сегодняшний день нет прямых доказательств, подтверждающих, что ААС приводят к развитию атеросклероза, хотя описаны несколько случаев развития инфаркта миокарда у молодых спортсменов и использования ААС [36, 37].

Особенности диагностики стероид-индуцированного гипогонадизма

Особенностью диагностики стероид-индуцированного гипогонадизма является качество собранного анамнеза. В одном из исследований информацию про использование ААС скрывали от клиницистов 56% пациентов с гипогонадизмом, употреблявшие ранее стероиды [18]. Помимо целенаправленного выяснения самого факта применения ААС, необходимо также выяснить, использовались ли препараты хорионического гонадотропина человека, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, блокаторы ароматазы, различные биологически активные добавки в попытках восстановить систему гипофиз-гонады в периоды применения ААС либо после в так называемой ПКТ (применяемый в бодибилдинге набор медикаментов для минимизации побочных эффектов использования стероидов, «Послекурсовая терапия», «Post-cycle therapy») [19, 21].

Эффективность различных препаратов в репродуктивной реабилитации после отмены ААС

Большинство сведений по лечению стероид-индуцированного гипогонадизма основываются на опыте лечения конкретных клинических пациентов. Не существует единого протокола лечения вторичного гипогонадизма для пользователей ААС. Но в каждом случае прежде всего необходимо выяснить, какую конечную цель ставит перед нами пациент. Возможно, это облегчение симптомов гипогонадизма, но может быть и репродуктивная реабилитация.

Тестостерон

Механизм нарушения фертильности при вторичном гипогонадотропном гипогонадизме, развившегося после тестостеронзаместительной терапии возрастных, физиологических изменений и после применения ААС в целях коррекции фигуры и повышения спортивных показателей одинаков. Назначаемый экзогенный тестостерон уменьшает производство гонадотропинов, что приводит к подавлению выработки собственного тестостерона и снижению сперматогенеза вплоть до азооспермии (выявлена у 40% мужчин на тестостеронзаместительной терапии) [21]. Проведенное в США исследование причин и частоты выписки рецептурного тестостерона по данным страховых компаний выявило существенное увеличение использования тестостерон-заместительной терапии более чем в 3 раза, с 0,81% в 2001 г. до 2,91% в 2011 г. Наиболее распространенной причиной начала заместительной гормональной терапии был «гипогонадизм» (50,58%), далее следовали: «усталость» (34,49%), «эректильная дисфункция» (31,88%) и «психосексуальная дисфункция» (11,75%) [49]. Среди показаний к назначению тестостеронзаместительной терапии в качестве причины ни в одном случае не указан предшествующий прием ААС. Возможно, за диагнозами «усталость» и «психосексуальная дисфункция» скрывается именно предшествующее применение стероидов. Здесь уместно сделать акцент на особенности сбора анамнеза у пациентов с симптомами гипогонадизма: рекомендовано задать вопросы относительно фармакологической терапии кортикостероидами, анаболическими стероидами [7, 48].

Гонадотропин-рилизинг-гормон

Лечение последствий высоких доз ААС, а именно олигозооспермии или азооспермии может проводиться по аналогии с лечением классического гипогонадизма на фоне синдрома Каллмана, синдрома Прадера-Вилли, пангипопитуитаризма при пролактиноме, различных опухолях головного мозга, последствий инфекционного повреждения или радиоактивного излучения, а также идиопатических случаях [43]. Пульсаторный прием препаратов ГнРГ, который достигается применением помпы, является наиболее физиологичным в данной ситуации, и приводит к наступлению беременности более чем в 80% случаев [50]. Однако условиями успешного лечения этим методом являются наличие неповрежденного гипофиза и достаточное финансирование.

Гонадотропин

По данным метаанализа G. Rastrelli [51], терапия препаратами гонадотропинов продемонстрировала эквивалентную эффективность по сравнению с терапией ГнРГ для нормализации сперматогенеза.

Хорионический гонадотропин

Комбинация препаратов хорионического гонадотропина (ХГЧ) и ФСГ приводит к более быстрому восстановлению сперматогенеза. Эффективность использования препаратов гонадотропинов с этой целью доказана рядом исследований [51, 52]. Предполагаемая эффективность данной терапии у пациентов после использования ААС и ЗГТ выше, так как они имели нормальное развитие в пубертатном периоде [1]. Исходя из исследования M. Depenbusch и соавт. [52] следует, что поддержание качественных характеристик сперматогенеза, после его индукции препаратами ГнРГ или ХГЧ и МГЧ, возможно при использовании препарата ХГЧ в качестве монотерапии. Комбинация препаратов ХГЧ с препаратами ФСГ, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов и блокаторов ароматазы приводит к нормализации сперматогенеза у мужчин, которые получали заместительную гормональную терапию различными препаратами тестостерона [53]. Также имеются данные о том, что использование препаратов ХГЧ на фоне заместительной гормональной терапии рекомендуется для поддержания нормального сперматогенеза [54].

Ингибиторы ароматазы

Фермент цитохрома Р450 ароматаза необратимо превращает андрогены в эстрогены [55]. Ингибиторы ароматазы (ИА) в лечении мужского бесплодия применяют с целью изменения соотношения тестостерона к эстрогену. Нормальным считается отношение тестостерона (нг/дл): эстрадиол (нг/л), равным выше 10 [56]. Известно, что эстроген оказывает отрицательное влияние на сперматогенез [55]. Применяя И.А., можно снижать концентрацию эстрогена, улучшая параметры спермы у пациентов. Проведенные исследования влияния ингибитора ароматазы на сперматогенез указали на значимое увеличение концентрации тестостерона, однако не всегда наблюдалось улучшение в показателях спермограммы [57]. Таким образом, способность этой группы препаратов улучшать показатели спермограммы вызывает дискуссию. Однако недавно исследователи продемонстрировали эффективность их использования у не мозаичного пациента с синдромом Кляйнфельтера [58].

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

В 1966 г. впервые были использованы препараты селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов у мужчин с целью улучшения фертильности (Тамоксифен, Ралоксифен, Кломифен, Фульвестран). Схемы использования препарата довольно различны и отличаются дозировкой, длительностью приема и цикличностью. Терапевтический диапазон дозировки препарата и схемы приема варьируют от 25 до 50 мг в сут либо с определенной цикличностью использования [59].

Ряд исследований отмечают благоприятное воздействие препарата Кломифена цитрат на концентрацию тестостерона, влияние на гипоталамо-гипофизарную ось, уменьшение клинических проявлений гипогонадизма и улучшение тестостерон/эстрадиолового соотношения [59]. С другой стороны, несмотря на благоприятные изменения в гормональном профиле и качестве сперматогенеза у пациентов с идиопатической олигоспермией или азооспермией с гипогонадизмом или без него, данные по достижению второй конечной точки в виде наступления беременности – противоречивы. Рандомизированных контролируемых исследований по использованию Кломифена цитрата для лечения гипогонадизма нет. Актуальность таких исследований подчеркивает клинический случай, который продемонстрировал развитие обратимой азооспермии у мужчин с изначальной олигоспермией на фоне терапии препаратом Кломифена цитрата [60].

Эффективность Кломифена цитрата для восстановления фертильности у мужчин после ЗГТ или использования ААС недостаточно изучена. Ряд клинических наблюдений указывают на восстановление системы гипофиз-гонады после приема Кломифена цитрата 100 мг в сут, однако сперматогенез при этом не оценивался [61]. В относительно небольшом исследовании с гетерогенной группой пациентов было отмечено восстановление системы гипофиз-гонады при использовании Кломифена цитрата в дозировке 50 мг 3 раза в сут [62]. Также был получен эффект при использовании Кломифена цитрата в дозировке 25 мг в сут для восстановления системы гипофиз-гонады при стероид-индуцированном гипогонадизме [24].

В этих исследованиях не были учтены типы препаратов, дозы ААС, не проанализированы данные о применении препаратов из других фармакологических групп.

Заключение

Использование с целью улучшения мышечной массы и силы ААС мужчинами, прошедшими нормальный пубертат, может быть причиной повреждения оси гипоталамус-гипофиз-гонады, приводящее к снижению выработки собственного тестостерона и угнетению сперматогенеза. Но если симптомы развившегося вторичного гипогонадизма можно медикаментозно купировать, восстанавливая содержание сывороточного тестостерона до нормальных физиологических значений, то надежных методов восстановления сперматогенеза не существует. Особенностью применения стероидов у этой категории мужчин является комбинация нескольких препаратов ААС, высокие дозы и длительные сроки употребления. При этом, в дополнение к ААС, часто и в течение длительного времени применяются препараты из других фармакологических групп, в том числе и из групп, используемых в репродуктивной реабилитации пациентов для восстановления сперматогенеза (гонадотропин, гонадорелин, антиэстрогены). Терапевтические и неблагоприятные эффекты длительного их применения не изучены, поэтому они не рекомендованы для пожизненного применения. В этой связи при разработке плана медикаментозного лечения вторичного гипогонадизма у пациентов, имевших период длительного применения ААС, при сборе анамнеза следует выяснить не только сам факт применения ААС, но и возможного дополнительного применения препаратов других фармакологических групп. Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что бесконтрольный прием анаболиков может нанести существенный

Источник