что такое аберрантная вена
Что такое аберрантная вена
1. Общие характеристики аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Лучший диагностический критерий:
о Трубчатая структура, проходящая горизонтально через полость среднего уха от задних его отделов к передним
• Локализация:
о Входит в задний отдел среднего уха через увеличенный нижний барабанный каналец:
— Кзади и латеральнее ожидаемой локализации сонного канала в каменистой части височной кости
о Направляется кпереди через мыс барабанной полости и соединяется с горизонтальным сегментом каменистой части ВСА через отверстие в каротидной пластинке
о Чаще всего с одной стороны
• Размеры:
о Калибр аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) меньше калибра горизонтального сегмента каменистого отдела внутренней сонной артерии (ВСА)
• Морфология:
о Трубчатая морфология является ключевым признаком
(а) КТ височной кости, корональный срез на уровне овального окна: определяется аберантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) как «новообразование», локализованное на мысе барабанной полости (имитирует параганглиому барабанного гломуса). Биопсия аберантной внутренней сонной артерии (АбВСА) может иметь катастрофические последствия.
(б) КТ височной кости, аксиальный срез: аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) малого калибра, входящая в полость среднего уха через расширенный нижний барабанный каналец, направляющаяся через среднее ухо к мысу барабанной полости и соединяющаяся с горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА.
2. КТ при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• КТ с контрастированием:
о Характер контрастирования эквивалентен другим артериям
— Обратите внимание: для параганглиомы барабанного гломуса также характерно контрастное усиление, используйте морфологический критерий для дифференцирования аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) трубчатой формы от параганглиомы овоидной формы
• КТ, костное окно:
о Выявление аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) на тонкосрезовой ( 
(а) КТ правой височной кости, аксиальный срез: у молодого взрослого с выявленным поданным отоскопии образованием, расположенным позади барабанной перепонки, определяется аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА), входящая в заднемедиальный отдел полости среднего уха и петлеобразно огибающая низкий мыс барабанной полости. Трубчатая форма может помочь избежать постановки ошибочного диагноза.
(б) КТ левой височной кости, корональный срез: задний отдел аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА), проходящей в расширенном нижнем барабанном канальце и петлеобразно уходящей вверх на мыс барабанной полости. Трубчатая форма сосуда является диагностическим критерием АбВСА.
3. МРТ при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Рутинная МРТ не позволяет достоверно идентифицировать АбВСА
• Исходные и реформатированные МР-ангиографические изображения позволяют выявить аберрантную природу сосуда:
о АбВСА входит в основание черепа сзади и латерально по сравнению с нормальной контрлатеральной стороной
о Фронтальная реформация: латеральный ход каменистого отдела ВСА вместо медиального:
— В левой височной кости АбВСА выглядит, как цифра «7»
— В правой височной кости АбВСА выглядит, как перевернутая цифра «7»
4. Ангиография при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Передняя прямая проекция: латеральный ход каменистого отдела ВСА вместо медиального
• Боковая проекция: отсутствие экстракраниального хода супрабифуркационного отдела ВСА (С1 сегмент):
о Сосуд меньшего калибра берет свое начало от бифуркации и направляется кзади, делает петлю и возвращается обратно к горизонтальному сегменту каменистого отдела ВСА:
— Возможен стеноз участка воссоединения АбВСА с горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА
• Рутинная ангиография больше не требуется для подтверждения диагноза, поставленного с помощью других методов визуализации:
о При появлении сомнений при КТ височной кости для подтверждения диагноза достаточно проведения КТ- или МР-ангиографии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ височной кости: трубчатая морфология и постеролатеральное расположение являются диагностическими критериями:
— КТ с контрастированием или КТ-ангиография не являются необходимыми в постановке диагноза
• Советы по протоколу исследования:
о КТ, костное окно: 
(а) МР-ангиография, передняя косая проекция: правая АбВСА с характерной формой перевернутой цифры «7». Обратите внимание на типичный вид контрлатеральной нормальной ВСА.
(б) Ангиография внутренней сонной артерии, боковая проекция: выявляется, что нормальный внечерепной отдел ВСА замещен расширенными коллатералями, включающими восходящую глоточную нижнюю барабанную и сонно-барабанную артерии. Обратите внимание на изменение калибра в области перехода АбВСА в горизонтальный сегмент каменистого отдела ВСА.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Параганглиома барабанного гломуса:
• Отоскопия: розовое/красное пульсирующее объемное образование, расположенное за барабанной перепонкой
• КТ, костное окно: фокальное овоидное объемное образование, расположенное на мысе барабанной полости
• МРТ: контрастное усиление объемного образования на постконтрастных Т1-ВИ
2. Латерализация внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: расположенная глубоко позади барабанной перепонки структура с нечетким сосудистым оттенком
• КТ, костное окно: открытая боковая стенка каменистого колена ВСА
3. Аневризма каменистого отдела внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: не выявляется (кроме аневризм крупных размеров)
• КТ, костное окно: фокальное ровное расширение канала, в котором проходит каменистый отдел ВСА:
о ВСА имеет нормальный ход, но имеет фокальное овоидное расширение
• КТ или МР-ангиография позволяют диагностировать нетромбированные аневризмы
4. Обнажение луковицы яремной вены:
• Отоскопия: серо-голубое объемное образование, расположенное за барабанной перепонкой в задненижнем квадранте
• КТ, костное окно: фокальный дефект сигмовидной пластинки:
о Выпячивание верхнелатерального отдела луковицы яремной вены в полость среднего уха по типу «объемного образования»
4. Врожденная холестеатома среднего уха:
• Отоскопия: бело-желтое образование, расположенное позади барабанной перепонки
• КТ, костное окно: мультилобулярное мягкотканное образование в среднем ухе, расположенное медиально по отношению к слуховым косточкам
• МРТ: гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ образование; ограничение диффузии на ДВИ
1. Общие характеристики аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Этиология:
о Этиология АбВСА спорна
о Лучшее объяснение развития изменений: теория «альтернативного кровотока»:
— Персистенция системы глоточной артерии-отсутствие С1 сегмента ВСА
— Зрелые артериальные коллатерали компенсируют отсутствие С1 сегмента и вертикального сегмента каменистого отдела ВСА:
Восходящая глоточная артерия → нижняя барабанная артерия → сонно-барабанная артерия → заднелатеральный отдел горизонтального сегмента каменистого отдела ВСА
о Следствия отсутствия экстракраниального С1 сегмента ВСА:
— Расширение восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной артерий
— Расширение нижнего барабанного канальца, необходимое для размещения в нем нижней барабанной артерии
— Пенетрация сонно-барабанной артерии в области ее начала у костного края заднелатерального отдела горизонтального канала каменистого сегмента ВСА
• Ассоциированные аномалии:
о При 30% АбВСА отмечается наличие персистирующей стремянной артерии:
— Расширение переднего барабанного сегмента канала ЧН VII
— Отсутствие ипсилатерального остистого отверстия
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В полости среднего уха найдена пульсирующая аберрантная артерия
3. Микроскопия:
• Гистологически нормальная артерия
д) Клиническая картина:
1. Проявления аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто протекает бессимптомно:
— Обнаруженные во время рутинного медицинского осмотра, во время оперативного вмешательства на среднем ухе или как случайная находка при визуализационном исследовании
о Сопутствующие симптомы:
— Пульсирующий тиннитус (ПТ) (синхронный с пульсом шум в ушах):
Может быть субъективным (слышим только пациентом) или объективным (слышим как врачом, так и пациентом)
Субъективный ПТ: пульсирующий шум может передаваться напрямую через мыс барабанной полости к базальному витку улитки
Объективный ПТ: стеноз в области соединения АбВСА с нормальным горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА
— Кондуктивная тугоухость
— Головокружение, оталгия (редко)
о Отоскопия: розово-красное образование, расположенное позади барабанной перепонки:
— Нижний отдел барабанной перепонки
— Может имитировать параганглиому
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст обращения: 38 лет
• Пол:
о М
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2019
УЗИ сосудов верхних конечностей
Для ультразвуковой диагностики доступны большинство внутренних органов, систем человека, начиная с грудной и брюшной полостей, заканчивая кожей, в том числе сосуды рук и нижних конечностей. УЗИ сосудов верхних конечностей ─ это неинвазивные, абсолютно безопасная для пациента диагностика, которую можно применять как однократно, так и для динамического наблюдения. Информация, получаемая при узи артерий верхних конечностей достаточна для выявления причин большинства васкулогенных заболеваний.
Дуплексное сканирование
Для диагностики вен, артерий проводится дуплексное сканирование это исследование на ультразвуковом аппарате с применением эффекта Доплера (УЗДГ), который отражает скорость движения. Такое исследование называется триплексным сканированием, которое позволит увидеть весь сосуд полностью со всеми его стенками и током крови. На таких исследованиях врач получает информацию препятствиях для тока крови по венам – атеросклеротических бляшках, наличии тромбов, разных деформациях хода, сужениях, расширениях, что чрезвычайно важно для назначения правильного лечения заболеваний. Диагностика состояния артерий, вен руки проводится при онемении, похолодании всей конечности или пальцев, появлении покраснения по ходу вен, появлении изменений мягких тканей — изменение цвета (от бледного, синюшного до почернения).
Как проходит УЗИ сосудов верхних конечностей
Как проходит УЗИ сосудов верхних конечностейИсследование проводится без специальной подготовки, абсолютно безболезненно для пациента: Исследование проводится сидя или лежа, в зависимости от жалоб. Чаще всего лежа на кушетке — врач просит снять одежду — руки, подмышечные области, области ключиц должны быть открыты; Ультразвуковым датчиком с нанесением геля для усиления соприкосновения поверхности кожи, сенсора врач исследует места, где расположен сосудистый пучок; На экране получает информацию о наличия или отсутствии кровотока с цветовом, спектральном и черно-белом режиме. Продолжительность исследования 30 минут; Через 10 минут доктор подготовит для вас заключение. При необходимости отдельные элементы исследования, возможно, записать на флэш-накопитель. В описании указывается наличие тромбов в просвете, тип кровотока, аномалии развития. Врач, направляющий сделать УЗИ сосудов верхних конечностей, получит необходимую информацию о наличии /отсутствии тромбоза или о степени восстановления просвета — реканализации, о показаниях, противопоказаниях к возможных операциям.
Ультразвуковое ангиосканирование
Ультразвуковое ангиосканирование верхних конечностей ─ надежный, недорогой метод исследования, позволяющий уточнить патологию и установить верный диагноз. Единственным недостатком УЗИ сосудов верхних конечностей является зависимость результатов от опыта специалиста. То есть увидеть артерии, вены может любой врач УЗИ, но правильно интерпретировать полученные данные, способствовать правильной постановке диагноза может только врачи экспертного уровня, какие работают в нашем центре. Преимущества УЗИ артерий верхних конечностей в Инновационном сосудистом центре в Москве: Наша клиника является специализированным частым медицинским центром, где занимаются преимущественно диагностикой, лечением заболеваний артерий и вен; В нашем центре можно сделать УЗИ сосудов верхних конечностей за умеренную цену на аппаратах экспертного уровня и у врачей, имеющих большой опыт исследований у больных с патологией вен и артерий. Стоимость УЗИ артерий и вен нижних конечностей в нашем центре всего 2000 рублей.
Кавернозная ангиома головного мозга
Кавернозные ангиомы (каверномы) чаще всего являются врожденными сосудистыми аномалиями, представленными единичными, значительно реже множественными полостями, разделенными внутри септами (перегородками) и заполненными кровью. Кровенаполнение каверном осуществляется из мелких артериол и капилляров, а отток крови через венулы такого же порядка. В связи с мелким калибром питающих сосудов давление крови в каверномах невысокое, поэтому дренирующие вены не гипертрофируются и при СКТ/МРТ/Ангиографии не видны. Особенностью каверном является очень тонкая неполноценная сосудистая стенка, настолько тонкая, что клеточные элементы крови – эритроциты, «пропотевают» через нее и оседают в прилежащем мозговом веществе. Этот процесс носит название «диапедезное кровоизлияние». Продукты естественного распада гемоглобина (гемосидерин), содержащегося в эритроцитах, образуют вокруг каверномы зону хронических, специфических и очень узнаваемых на МРТ изменений.
Локализоваться каверномы могут в любой части мозга, преимущественно в больших полушариях, а также в стволе мозга, мозжечке, подкорковых узлах, в мозолистом теле и в боковых желудочках. Примерно в 30-40% случаев кавернозные ангиомы сочетаются с другим видом сосудистых мальформаций – венозными ангиомами. Венозные ангиомы представляют из себя аномалию развития венозных сосудов в виде «пучка» мелких вен («голова Горгоны») собирающихся в одну крупную дренажную вену.
Частота выявляемости кавернозных ангиом составляет несколько случаев на миллион населения.
Чем опасно наличие кавернозной ангиомы?
Каверномы могут всю жизнь протекать бессимптомно. Однако у ряда больных клинические проявления могут быть двух типов, как по отдельности, так и в сочетании:
Таким образом, каверномы крайне редко несут угрозу жизни пациента, но могут оказывать заметное влияние на качество жизни
Как диагностировать каверному?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом диагностики каверном. В режимах сканирования Т1 и Т2 может быть видна полость, окруженная черным ободком гемосидерина, с признаками острых и подострых кровоизлияний. Наиболее чувствительным является режим Т2* («Т2 со звездой»), позволяющий диагностировать даже мелкие (1-2 мм) каверномы, не видимые в других режимах сканирования
Ангиография неинформативна в диагностике каверном
Как избавиться от каверномы?
В случае формирования эписиндрома и/или при перенесенном кровоизлиянии возможно два метода лечения:
Хирургическое удаление каверномы является высокоэффективным методом, позволяющим раз и навсегда избавить больного от риска повторных кровоизлияний. Хирургия также эффективна при наличии у пациента эпиприступов, однако эффективность ее снижается в случае длительного анамнеза эписиндрома
Радиохирургия проводится по тому же принципу, что и для артерио-венозных мальформаций – чем выше доза, тем лучше эффект. Поэтому, лучше всего поддаются лечению каверномы до 1 см в диаметре, когда возможно безопасное применение максимально допустимых доз облучения. Морфологические изменения при этом аналогичны таковым в артерио-венозных мальформациях – стенки каверномы и устья питающих сосудов подвергаются гиалинозу, в результате чего кровоток снижается, прекращаются диапедезные кровоизлияния, на 50-70% снижается риск повторных спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Эпиприступы также становятся реже или полностью проходят, но как и в ситуации с хирургией, чем дольше анамнез болезни, тем меньше вероятность полного излечения от них
Общепринятая тактика при бессимптомных, случайно выявленных каверномах – наблюдение.
Надо ли облучать множественные каверномы?
Как и в случае с одиночными каверномами, радиохирургическое лечение проводится только на тот очаг, который проявляется клинически – кровоизлиянием или эпиприступами
Что делать с венозной ангиомой?
Какой метод лечения каверномы лучше?
С точки зрения профилактики повторных кровоизлияний, эффективность хирургического лечения выше. Однако, при локализации каверном в функционально важных или труднодоступных зонах мозга (например, в подкорковых ядрах, стволе мозга) хирургия сама по себе имеет высокие риски остаточного неврологического дефицита, а радиохирургия позволяет в значительной степени избежать данных осложнений. Поэтому решение об оптимальном методе воздействия принимается индивидуально, с учетом всех возможных факторов, в т.ч. и с учетом информированного выбора самого пациента
Редкая сосудистая аномалия: «артериальный пинцет» как причина обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки
Батюшин М.М., Кастанаян А.А., Валуева И.С.
Кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии №2, Нефрологическое отделение ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014423 Эл.почта: batjushin-m@rambler.ru, nephr-roon@rambler.ru
Введение
Сосудистые аномалии почек являются распространенной патологией, однако чаще не приводящей к развитию нарушений уродинамики или кровоснабжения почечной паренхимы [1, 2]. Аномалии касаются как количественных аспектов (дополнительные артерии, раннее ветвление артерий), так и качественных (фибромускулярная дисплазия) [3]. Чаще всего реакция мочевыделительного аппарата на такие аномалии заключается в развитии обструктивных процессов и инфекции мочевых путей, а также артериальной гипертензии [4, 5].
В последние десятилетия благодаря развитию визуализационных неинвазивных технологий возможности диагностики сосудистых аномалий существенно расширились. В частности применение спиральной компьютерной томографии позволяет увидеть сосудистую и экскреторную фазы распределения контраста [6, 7].
Клинический случай
Представляем клинический случай аномалии почечной артерии. Пациент С., 26 лет наблюдается в университетской клинике на протяжении двух лет. Обратился с жалобами на тяжесть в правой поясничной области, не связанную с мочеиспусканием и купирующуюся после приема спазмолитиков (дротаверин). В анализах мочи патологических изменений не выявлено, уровень креатинина, скорости клубочковой фильтрации в пределах нормы. При пальпации в правом фланке обнаружена почка, легко перемещаемая давлением руки, безболезненная. При проведении ультразвукового исследования в положении лежа и стоя было выявлено опущение почки, явившееся показанием для проведения операции эндоскопической нефропексии. Однако после операции состояние пациента не улучшилось. Болевые ощущения усилились и приобрели позиционный оттенок. В частности в положении лежа на правом боку и на животе болевые ощущения исчезали. По-прежнему пациент получал спазмолитики. В ходе дополнительного обследования с целью визуализации органа и изучения особенностей его кровоснабжения была выполнена спиральная томография с контрастированием. В ходе исследования была выявлена сложная аномалия развития сосудистого русла правой почки. Было обнаружено, что правая почечная артерия разделяется на две ветви задолго до вхождения в ворота почки, затем передняя ее ветвь еще раз раздваивается на верхнюю и нижнюю ветви и тоже до вхождения в ворота (рисунок 1). Схематически сосудистая архитектура представлена на рисунке 2.
Рис. 1. Раннее раздвоение правой почечной артерии (а) с последующим раздвоением передней ветви (б)
Рис. 2. Схема правой почечной артерии: 1 – правая почечная артерия, 2 и 5 – передняя и задняя ветви, 3 и 4 – верхняя и нижняя ветви передней ветви. Примечание: схема построена по образу томографической картины, имеющей зеркальное отображение
Далее в почечную ткань над лоханкой впадает верхняя ветвь (3) и позади дилатированной лоханки примерно на половине ее длины – задняя ветвь (5) (рисунок 3).
Рис. 3. Вхождение в почку 3-ей (а) и 5 ветвей (б)
После того, как лоханка завершается мочеточником, спереди от нее, плотно прилегая к ее стенке, в почку впадает нижняя ветвь (4) (рисунок 4а). Таким образом, формируется компрессия лоханки 4-ой и 5-ой ветвями почечной артерии, что приводит к ее дилатации выше места компрессии и уплощению в зоне компрессии, хорошо видному на рисунке 5. Поскольку у пациента наблюдались явления нефроптоза справа, то реконструкция уродинамики в положении стоя демонстрирует следующее: в момент смещения почки вниз происходит дополнительная компрессия 5-ой ветвью лоханки, последняя как бы нависает над нею (рисунок 6).
Рис. 4. Вхождение 4-ой ветви в почку (а) и схематическое изображение ветвей правой почечной артерии, вид сверху (б), вид с правой латеральной стороны (в)
Рис. 5. Вид лоханки правой почки выше уровня компрессии (а) и на уровне компрессии 5 ветви (б)
Рис. 6. Схематичный вид лоханочномочеточникового сегмента в положении лежа (а), стоя (б) и после операции нефропексии (в)
Вместе с тем проведенная операция нефропексии не привела к разрешению ситуации, поскольку подтягивание почки вверх привело к натяжению в зоне компрессии, дополнительно усилив давление 4-ой и 5-ой ветвей на лоханку.
В настоящий момент у пациента наблюдается дилатация полостной системы правой почки, которая позиционно уменьшается, однако полностью не купируется. Наблюдается небольшое повышение уровня креатинина до уровня 110 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации – 78 мл/мин/1,73м2 ). В анализах мочи периодически появляется эритроцитурия (3-8 в п.зр.), наблюдаются эпизоды обострения инфекции мочевых путей (2-5 раз/год). Дальнейшая тактика ведения пациента может предполагать два варианта ведения – консервативный и оперативный. Второй вариант заключается в перемещении 5-ой ветви ретропиелально либо за счет ее рассечения и последующего сшивания позади лоханки, или за счет рассечения лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим его ушиванием впереди 5-ой ветви. Последний вариант может рассматриваться в случае, если будет обнаружен стеноз сегмента.
Представленный случай демонстрирует редкую аномалию развития правой почечной артерии «артериальный пинцет», выявление которой стало возможным благодаря применению современных методов диагностики – спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Аномалия привела к развитию обструктивных процессов и ремоделированию в полостной системе правой почки.
Литература
1. Renal anomalies in aortic surgery: contemporary results / G.L. Faggioli, A. Freyrie, A. Pilato A. et al. // Surgery. – 2003. – Vol.133. – P.641-646.
2. Association of abdominal aortic aneurysm, horseshoe kidneys, and leftsided inferior vena cava: Report of two cases / M.A. Radermecker, H. Van Damme, A. Kerzmann A. et al. // J. Vasc. Surg. – 2008. – Vol.47. – P.645-648.
3. Olin, J.W. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia / J.W. Olin, B.A. Sealove // J. Vasc. Surg. – 2011. –Vol.53. – P.826-836.
4. Батюшин, М.М. Механизмы повреждения почечной паренхимы при рефлюкс-нефропатии. Обзор / М.М. Батюшин // Вестник урологии – 2013. – №2. – С.43-51. Url.: http://urovest.ru/ numbers/201302/
5. Renal artery fibromuscular dysplasia is a cause of refractory hypertension in the elderly / R. Aqel, W.W. Al Jaroudi, F.G. Hage, N.C. Nanda // Echocardiography – 2009. – Vol.26. – P.109-110.
6. Лучевые методы исследования в диагностике аномалий почек / Б.Н. Сапранов, А.В. Ремнякова, Ю.И. Пинчук, А.С. Мамонов // Радиология практика. – 2008. – №1. – С.8-18.
7. Воробьева, Л.Е. Методика проведения мультиспиральной компьютерной томографии и ее возможности в диагностике аномалий почек и мочеточников у детейдиагностики в педиатрии / Л.Е. Воробьева, О.В. Кустова //Вопросы диагностики в педиатрии – 2009. – Т.1. – № 5. – С.20-25.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №2/2014 стр. 63-67