что такое альгинаты в медицине

Место альгинатов в лечении кислотозависимой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рассмотрены подходы к лечению кислотозависимой формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающие применение ингибиторов протонной помпы и альгинатов.

Approaches to treatment of acid-dependent form of gastroesophageal reflux disease were considered, which includes use of proton pump inhibitors and alginates.

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастродуоденальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Есть и иные определения, но смысл их одинаков: в качестве повреждающих агентов может выступить либо кислое содержимое желудка и тогда это заболевание относят к кислото­зависимым, либо дуоденальное содержимое и тогда в качестве повреждающих агентов выступают пищеварительные ферменты, желчные кислоты, лизолецитин и другие компоненты щелочного содержимого. Это различие очень важно, потому что оно определяет лечебный подход, выбор фармакологических препаратов и всю тактику лечения, хотя морфологический субстрат поражения один (функциональные расстройства, катаральные или эрозивно-язвенные изменения дистального отдела пищевода).

В настоящем сообщении мы бы хотели остановиться на кислотозависимой форме болезни. Следует сразу оговориться, что для обеих форм существуют и единые патогенетические механизмы. К таким механизмам относятся: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, агрессивность рефлюктата, продолжительность контакта забрасываемого содержимого со слизистой пищевода, нарушение моторики желудка, снижение клиренса пищевода, снижение резистентности слизистой оболочки пищевода и другие. Так что само разделение болезни по повреждающему фактору носит «условный» характер, но оно является главным в выборе комплекса фармакотерапии [1].

Для правильного формирования лечебных мероприятий в целом необходимо установить:

Тяжесть болезни определяется выраженностью клинических проявлений, морфологическим субстратом (катаральные изменения или эрозивно-язвенные). Морфологический субстрат зависит от агрессивности рефлюктата, определяемого интрагастральным рН и временем его экспозиции в пищеводе (определяется процентом времени с рН менее 4 при 24-часовой регистрации). От этого же показателя зависит и выраженность боли (установлена прямая корреляция [2]). Повреждение усиливается, если рН менее 2 и в рефлюктате присутствует пепсин. Установлена также отчетливая связь степени повреждения слизистой пищевода от времени экспозиции рефлюктата [1], от интенсивности очищения пищевода от рефлюктата, от частоты забросов, зависящих от несостоятельности НПС.

Установление факторов повреждения позволяет определить интенсивность лечения и выбрать фармпрепарат или комплекс лекарств с тем, чтобы максимально быстро устранить симптомы заболевания, предотвратить или уменьшить количество или интенсивность рефлюксов, снизить повреждающие свойства рефлюктата, восстановить пищеводный клиренс, повысить резистентность слизистой оболочки пищевода.

Фармакологическое лечение кислотозависимых форм ГЭРБ

В лечении используются все группы блокаторов секреции, антациды, альгинаты. Верхнюю позицию в ингибировании желудочной секреции занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их использование рекомендуется при эрозивной форме эзофагита, при осложненном течении ГЭРБ (пищевод Баррета, рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, эрозивнй рефлюкс-эзофагит у пожилых и старых, ГЭРБ с внепищеводными проявлениями) [3]. Это очень важное обстоятельство, т. к. экономическая составляющая лечения обеспечивается самим пациентом.

Наш опыт курсового лечения 120 больных с ГЭРБ 0–IV степени омепразолом, эзомепразолом, рабепразолом в стандартных дозах в течение 4 недель показал высокую клиническую и эндоскопическую эффективность всех исследованных препаратов [4–7].

Динамика клинической и эндоскопической картины представлена в табл. 1 и 2.

Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности всех использованных препаратов в лечении эрозивного эзофагита. Достоверных различий в динамике клинической картины и эндоскопических данных не наблюдали. В отдаленной перспективе различий в купировании изжоги нет. Начальные этапы терапии нередко требуют сочетанного лечения, так как для ИПП характерен длительный латентный период, что не позволяет их использовать для быстрого купирования симптомов. Принципиально эти наши выводы были подтверждены и отмечены в итоговых документах «Гастронедели» (Амстердам, 2012 г.). Несмотря на это ИПП и на сегодняшний день остаются основной группой блокаторов секреции в лечении ГЭРБ.

Этот недостаток ИПП в купированни изжоги устраняется альгинатами. У альгиновой кислоты был выявлен ряд свойств (в частности, способность стабилизировать вязкие субстанции и переходить в гелевую форму).

Альгинат-антацидные препараты оказывают смягчающее действие в пищеводе и создают прочный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса. Влияние альгинат-антацидных препаратов двоякое: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, образуют защитный гелевый барьер, который предотвращает возникновение рефлюкса — основной причины возникновения изжоги.

В стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний (4-е Московское соглашение, 2010 г.) отмечено, что при классическом рефлюксном синдроме (эндоскопически негативной ГЭРБ), а также при недостаточной эффективности ИПП возможна монотерапия альгинатами продолжительностью не менее 6 недель.

Единственным препаратом в РФ на основе альгиновой кислоты является Гевискон® (Гевискон®, Гевискон® форте, Гевискон® Двойное Действие), содержащий альгинат натрия, который определяет основной фармакологический эффект препарата и терапевтическую направленность. Ведущим механизмом действия альгинатов является их свойство при приеме внутрь реагировать с кислотой в просвете желудка и формировать невсасывающийся альгинатный гелевый барьер, который супрессирует заброс содержимого желудка в пищевод (рис. 1).

За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению гастроэзофагиального рефлюкса. Анти­рефлюксные свойства альгинатов проявляются длительно (до 4 часов) [10, 11].

В рандомизированном открытом многоцентровом исследовании D. Williams и соавт. изучали эффективность препарата Гевискон® в симптоматическом лечении изжоги и диспепсии у 596 больных ГЭРБ. В результате был подтвержден высокий профиль эффективности препарата при ГЭРБ. Интенсивность и частота симптомов уменьшилась более чем у 82% больных [8].

Д. С. Бордин и соавт. [9] изучали влияние сочетанного лечения ИПП и альгинатами ГЭРБ и, оценивая преимущества совместного приема препаратов, установили, что комбинированная терапия ИПП и альгинатами обладает существенным преимуществом в скорости купирования изжоги и улучшения качества жизни больных с началом лечения в течение первой недели, когда ИПП не достигли оптимального антисекреторного эффекта. Они пришли к выводу, что в первые 5–7 дней лечения ИПП целесообразно сочетать с плановым назначением альгинатов (Гевискон® Двойное Действие) по 20 мл 4 раза в день через 30–40 минут после приема пищи и перед сном. На рис. 2 четко видна разница в купировании изжоги у больных, получавших лечение только ИПП и в комбинированном варианте (особенно первые 3 дня лечения).

Заключение

На сегодняшний день выделяют две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: кислотозависимую и зависимую от дуоденально-панкреатических факторов. Основную роль в лечении кислотозависимой формы играют блокаторы секреции, а среди них препаратами выбора являются ИПП. Эффект их действия (пик блокады секреции) наступает на 5–6 день лечения, и в этот критический период к проводимому лечению целесообразно добавить препараты «быстрого» действия. Максимально эффективной группой с подобным механизмом действия являются альгинаты. В РФ эту группу представляет Гевискон® (Гевискон®, Гевискон® форте, Гевискон® Двойное Действие), который следует назначать в первые 5–7 дней лечения. Гевискон® Двойное Действие отличается от препарата Гевискон® более высоким содержанием кальция карбоната, за счет которого у препарата появляется антацидное действие. Таким образом, Гевискон® Двойное Действие — комбинированный альгинат-антацидный препарат и обладает двумя эффектами: антирефлюксным и антацидным.

Однако его антацидное действие происходит иначе, чем у антацидных препаратов. Одновременно образуется рафт (защитный барьер) над содержимым желудка, а при реакции карбоната кальция с соляной кислотой образуются гидрокарбонат-анионы, которые нейтрализуют соляную кислоту преимущественно в зоне «кислотного кармана» [12]. Это сочетание приводит к быстрому купированию изжоги и улучшает качество жизни больных.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва

Источник

Бордин Д.С., Валитова Э.Р., Эмбутниекс Ю.В. и др. Альгинаты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 1. С. 12–18.

Альгинаты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1 Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова
2 Тверской государственный медицинский университет
3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
4 Эгейский университет, Измир, Турция

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание, симптомы которого значительно снижают качество жизни пациентов. Основными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В качестве альтернативы рассматриваются альгинаты как в монорежиме, так и в комбинации с ИПП. Международный опыт патогенетически обоснованного применения альгинатов обобщен в недавно опубликованном обзоре S. Bor и соавт. [1]. В статье представлен международный и российский опыт лечения ГЭРБ альгинатами.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, альгинаты

Адрес для переписки: Дмитрий Станиславович Бордин, d.bordin@ mknc.ru

Для цитирования: Бордин Д.С., Валитова Э.Р., Эмбутниекс Ю.В. и др. Альгинаты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 1. С. 12–18.

Определение и эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения [2]. Типичные симптомы ГЭРБ – изжога и регургитация (отрыжка кислым, горьким, содержимым желудка), ухудшающие самочувствие пациентов. Одной из основных задач медикаментозного лечения являются быстрое устранение и контроль симптомов. К осложнениям ГЭРБ относят рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Своевременная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ снижают риск развития данного онкологического заболевания.

Источник

Альгинаты — соли природного полисахарида — альгиновой кислоты, которая содержится в большом количестве в бурых и красных водорослях. Впервые в конце XIX века альгиновую кислоту извлёк из водорослей Э. Стэнфорд — британский фармацевт, исследователь. Он открыл вещество, изучая ламинарию.

С тех пор альгинаты активно используются человеком, и год от года применение расширяется, потому что учёные открывают всё новые свойства солей. Из них делают пищевые добавки — загустители и стабилизаторы Е401 (А. натрия), Е402 (А. калия), Е404 (А. кальция) (Е403 — А аммония — на территории РФ запрещена). Под маркировкой Е400 выпускают собственно альгиновую кислоту, которую используют, например, при выпечке хлеба и сдобы — Е400 не позволяет хлебу быстро черстветь.

В наше время особое внимание исследователей направлено на изучение лечебных свойств альгиновой кислоты. Давно известно, что повязки с альгинатами отлично останавливают кровь, обеззараживают, помогают тканям восстанавливаться. Однако выяснилось, что польза альгинатов не ограничивается антибактериальным и связывающим воздействием.
Польза натуральных альгинатов

Подтверждено доказательной медициной, что альгинаты:

При этом все соли абсолютно безвредны для человека, не вызывают аллергии, полностью выводятся из организма, завершив свою «работу». Исключение составляет лишь альгин аммония, который в России запрещён к использованию в пищевых продуктах. Однако вред его — потенциальный, потому что доказательств обратного нет.

Далее мы рассмотрим самые главные, жизненно важные свойства альгиновых солей.

Препараты из солей альгиновой кислоты — против гипертонии

Учёные с кафедры клинического питания токийского университета Киорицу изучали влияние альгинатов на развитие гипертонии. Сначала исследования проводились на крысах с таким заболеванием. В течение 7 недель животных лечили препаратами альгиновой кислоты, и результат оказался положительным, выраженным, устойчивым.

Теперь исследования проводятся уже на людях. И снова учёные фиксируют исключительно положительные изменения в состоянии гипертоников.

Совет врача. Не стоит ждать, когда наконец японцы или европейцы (во Франции тоже проводят эксперименты с альгинатами) создадут чудо-лекарство. Просто употребляйте в пищу бурые водоросли — замороженные, свежие или их натуральные экстракты. Делайте это регулярно, заменяйте препаратами ламинарии пищевую соль — и вы сами себе станете лучшим доктором!

Препараты альгиновой кислоты — против отравления организма тяжёлыми металлами

Тяжёлые металлы — ртуть, свинец, кадмий, алюминий, мышьяк, медь, цинк и другие — накапливаются в тканях, вызывая заболевания и функциональные нарушения в работе органов и систем организма.

В первую очередь металлы поражают кожу, лёгкие, печень, почки. Так, около 90 % ртути и кадмия (аналогичного по действию ртути) оседает в почках. Свинец накапливается в костной ткани, мышьяк преимущественно в волосах и ногтях.

Мышьяк, кадмий, соединения хрома, никель могут спровоцировать онкологические заболевания. Ртуть и кадмий разрушают почки. Свинец блокирует ферменты, что приводит к многочисленным сбоям в организме, а позже к заболеваниям.

К сожалению, большую часть тяжёлых металлов мы получаем не из воздуха или на вредном производстве — из пищи. Так, в более 30 % всей производимой в РФ пшеницы содержание тяжёлых металлов значительно превышает норму.

Но защищать потребителя в России пока никто особенно не собирается — это невыгодно производителям-монополистам. Тяжёлую ситуацию с продуктами признал даже Роспотребнадзор. 6 декабря 2018 года был опубликован доклад, в котором сообщается, что 63 % ранних смертей связаны с плохим питанием и некачественными продуктами, в том числе — загрязнёнными тяжёлыми металлами.

Как помочь организму, если вы живёте в городе, местности с плохой экологией и питаетесь продуктами из магазина?

До недавнего времени считалось, что вывести тяжёлые металлы из организма почти невозможно. Выводят их из организма белки молока и белых грибов, но — очень долго, десятилетиями. Однако уже в ХХI веке выяснилось, что намного более эффективно с тяжёлыми металлами справляются препараты альгинаты, в частности — альгинат кальция (Е404).

В Тихоокеанском государственном медицинском университете (Владивосток) в 2014 году было проведено исследование, в котором участвовали 50 детей 5—7 лет. Сначала у них определили уровень кадмия и стронция в фекалиях, волосах и моче. Те, у кого показатель был выше нормы — 42 человека (!), продолжили участие в программе.

Их разделили на контрольную группу (15 человек) и группу «альгинат» (27 человек). Второй группе назначили альгинат кальция в виде биодобавки. Курс лечения составил 4 недели. После месяца приёма Е404 у детей из альгинатной группы содержание тяжёлых металлов в организме существенно снизилось. Вывод из эксперимента: альгинаты нужно активно использовать как добавки к рациону, чтобы избежать отравления тяжёлыми металлами.

Совет специалистов, проводивших эксперимент. Нельзя альгинатные соли принимать в чрезмерно большом количестве, чтобы избежать резкого выхода металлов из депо в кровь и самоотравления организма. Препараты нужно принимать в разумном объёме, но регулярно — так организм без труда самоочистится. Хороший вариант — бурые водоросли или препараты на их основе, но строго без консервантов и прочих добавок.

«Капустная соль» — для иммунитета, против аллергии

В Санкт-Петербурге, в Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток, изучали влияние альгинатных солей на эффективность антибактериальных аппаратов и противовирусных вакцин. Оказалось, что соли значительно повышают силу вводимых человеку препаратов. Если же человек страдает от ожогов, у него иммунодефицит — препараты альгиновой кислоты снижают токсемию, ускоряют регенерацию ткани, повышают активность и количество макрофагов и В-лимфоцитов.

У людей, страдающих аллергическими реакциями разной силы, альгиновые препараты связывают избыток иммуноглобулинов (класс иммуноглобулинов Е) — причины развития острой аллергии и заболеваний. Они способствуют синтезу антител «на местах» (класс иммуноглобулинов А), чтобы желудочно-кишечный тракт, слизистые. Кожа стойко отражали патогенное воздействие микробов.

Соли «водорослевой кислоты» — против облучения

Японские учёные из университета Токио обнаружили (за ними подобные исследования провели многие университеты мира), что альгинат натрия снижает количество стронция-90, поглощённого костной тканью, на 50-83 %, предотвращает развитие лучевой болезни.

В обычной жизни, без взрывов и аварий, мы также часто подвергаемся опасному облучению. Во-первых, те, кто проходит лучевую терапию. Далее — те, кто окружён гранитом (гранитные полы, отделка стен, мебели и т. д.), находится в зоне выхода радона (из земной коры, строительных материалов, при сжигании природного газа), работает с радиационными дефектоскопами и подобными измерительными приборами, высоковольтными электровакуумными приборами, термоэлектрическими генераторами.

Особенно коварен радон. Он выходит из трещин земной коры, проникает в воду (часто — в артезианских колодцах), скапливается в низинах, в подвальных помещениях, на первых этажах домов. Газ без цвета, без запаха, потому люди часто не подозревают, что подвергаются опаснейшему облучению.

Учёные и врачи рекомендуют чаще проветривать помещения, обследовать жильё и офисы на предмет излучения. В качестве безвредной профилактики и скорой помощи в случае облучения может выступить та же бурая водоросль — ламинария. Содержащиеся в ней альгиновые соли при необходимости «сработают» и уберегут вас от радиоактивных элементов.

Альгинаты — подведём итог:

А. натрия — связывает и выводит ионы тяжёлых металлов, радионуклидов; А. кальция — сильнейший сорбент радионуклидов, свинца, кадмия, плутония, радия, стронция; эффективно повышает уровень кальция в организме в период беременности, кормления, активного роста, при переломах и остеопорозе; А. калия — выводит из организма плохой холестерин, жирные кислоты, тяжёлые металлы, радионуклиды; борется с аллергией, нарушениями сердечного ритма; А. магния — выводит тяжёлые металлы, радионуклиды, плохой холестерин, циркулирующие иммунные комплексы (причину аллергии), способствует регенерации, борется с воспалениями, при регулярном приёме стабилизирует артериальное давление, усиливает моторику кишечника.

Как получают альгинатные соли и почему стоит предпочесть натуральный продукт?

Альгиновую кислоту из водорослей добывают путём обработки ламинарии соляной кислотой. Затем А-кислоту нейтрализуют гидроксидом натрия или содой — так получается А. натрия, который осаждают хлоридом кальция или спиртом. Подобным образом, только с другими химическими участниками получают прочие соли — калия, аммония и ПГА — пропиленгликольальгинат.

Вас не смущает такое количество «химии»? да, Альгинаты безвредны, но так ли полезны, как в самом растении? Ответ очевиден — нет.

Значительно эффективнее для человека не производные, а собственно сам растительный комплекс ламинарии, в котором всё сбалансировано и будто создано природой для нашего здоровья.

Конечно, если необходима экстренная помощь, можно воспользоваться и синтезированными препаратами альгиновой кислоты. Но лучше не лечить, а предупреждать заболевания.

Потому самая эффективная для нас стратегия — принимать «живые» альгинаты в природном сбалансированном комплексе ламинарии, как это делают японцы и китайцы, удивляющие мир своими способностями к работе, обучению, своим долголетием и выносливостью.

Источник

Клиническая эффективность применения альгинатов как средства оптимизации терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Применение комбинированного альгинат-антацидного средства является универсальным, высокоэффективным и безопасным методом протекции слизистой оболочки пищевода и контроля (профилактики) изжоги, благоприятно влияющим на микробиоценоз кишечника и существенно

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из самых распространенных кислотозависимых заболеваний, занимающее ведущие позиции в рейтинге экономических затрат министерств здравоохранения развитых стран [1]. Другим важнейшим показателем актуальности данной проблемы является значительное повышение (в 7–30 раз) риска развития пищевода Барретта и аденокарциномы у пациентов с длительным анамнезом ГЭРБ [2, 3].

Последним революционным достижением в области борьбы с ГЭРБ было внедрение в 1980-х годах многообещающей терапевтической группы — ингибиторов протонной помпы (ИПП) и активное развитие лапароскопических антирефлюксных хирургических методик. Действительно, ингибиторы протонной помпы (ИПП) существенно превосходили по эффективности Н₂-гистаминные блокаторы, были более эффективны, чем прокинетики, и не уступали по показателям контроля изжоги хирургическим вмешательствам [4, 5]. Но на сегодняшний день все больше авторов сообщают о недостаточной эффективности ИПП у отдельных подгрупп пациентов. При этом приблизительно 20–30% пациентов, особенно с неэрозивной рефлюксной болезнью и/или внепищеводными проявлениями, исходно характеризуются плохим ответом на терапию ИПП [6–8]. По данным других авторов через 4 недели терапии ИПП недостаточный ответ отмечался у 40% из 1928 пациентов, причем статистически значимым неблагоприятным фактором являлась не более высокая степень эрозивного эзофагита, а наличие сопутствующего синдрома раздраженного кишечника и висцеральной гиперчувствительности [9].

В настоящее время европейские эксперты выделяют целый спектр механизмов и факторов, определяющих недостаточную эффективность ИПП у конкретного пациента с диагностированной ГЭРБ: низкая приверженность к лечению, нарушение режима дозирования, снижение биодоступности и быстрый метаболизм ИПП, истинная резистентность к ИПП, выраженный ночной кислотный прорыв, неконтролируемый постпрандиальный кислотный карман и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, наличие сопутствующей патологии психологической сферы, гиперчувствительность пищевода (функциональная изжога), эозинофильный эзофагит, нарушение моторики пищевода, дуоденогастральный рефлюкс в сочетании со слабокислым или щелочным гастроэзофагеальным рефлюксом, замедленное опорожнение желудка и гастропарез, сопутствующие функциональные заболевания кишечника (синдром раздраженного кишечника (СРК), пищевая непереносимость, синдром избыточного бактериального роста и другие дисбиотические нарушения) [10–12].

Особый интерес в этом списке представляет постпрандиальный кислотный карман — локальное скопление и концентрирование желудочного сока в области дна желудка, формирующееся через 20–30 минут после еды, достигающее максимальной выраженности через 40–60 минут после еды, имеющее средний объем 50–70 мл и практически полностью восстанавливающееся через 20 минут после его аспирации через зонд [13, 14]. Согласно современным представлениям о патофизиологии ГЭРБ именно сочетание максимальных размеров и проксимального положения кислотного кармана с патологическими транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера лежит в основе формирования наиболее агрессивных кислотных рефлюксов, повреждающее действие которых значительно потенцируется нарушением клиренса пищевода вплоть до формирования так называемой персистирующей кислотной выстилки в дистальных отделах пищевода [15]. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы кислотный карман характеризуется наиболее проксимальным положением, чаще всего он располагается выше диафрагмы и многократно увеличивает долю кислых рефлюксов [13].

Первым подходом к оптимизации терапии ГЭРБ, в том числе с целью контроля кислотного кармана, стали попытки достижения более выраженной супрессии кислотопродукции в желудке за счет применения двойных доз ИПП, сочетания ИПП и Н₂-гистаминоблокаторов, разработки новых поколений ИПП с более длительным периодом полувыведения, таких как тенатопразол, сочетания ИПП с активаторами протонных помп (янтарная кислота), а также новых концептуально отличающихся групп препаратов, таких как калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции (P-CABs) и антагонисты рецепторов гастрина [11, 12, 16].

Но приведенные стратегии позволяли добиться успеха лишь у 20–30% пациентов с исходно низким ответом на ИПП, при этом значимо увеличивались частота и спектр побочных эффектов терапии [4, 17–19]. Дело в том, что на фоне применения секретолитических препаратов, в частности ИПП, кислотный карман не исчезает, он только уменьшается в размерах, происходит некоторое увеличение его pH и, что интересно, у получающих ИПП пациентов кислотный карман чаще локализуется ниже диафрагмы [20].

В связи с чем в настоящее время большой практический интерес представляет «барьерная стратегия» контроля кислотного кармана [21]. Стратегия барьерной изоляции основана на способности альгинатов при контакте с соляной кислотой образовывать на поверхности кислотного кармана пену и так называемый гелеобразный альгинатный рафт (от англ. raft — плот). Данный барьер имеет нейтральный рН, а также обладает достаточными прочностью и плавучестью, чтобы предупреждать забросы содержимого кислотного кармана в пищевод во время транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Более того, исследования последних лет свидетельствуют о том, что альгинаты не только изолируют и отодвигают кислотный карман от нижнего пищеводного сфинктера, но и способны полностью его нивелировать при наличии в их составе достаточно сильной антацидной составляющей, как, например, в комбинированном альгинатно-антацидном средстве Гевискон® Двойное Действие [22]. Быстрое наступление эффекта и его сохранение до 4 часов после приема препарата, отсутствие неблагоприятных взаимодействий с ИПП, барьерная изоляция всех видов рефлюксантов (кислота, желчь, пепсин и др.), а также цитопротективный эффект вязкого пленко­образующего альгинового геля позволяют в настоящее время рассматривать альгинаты в качестве эффективного таргетного средства барьерной изоляции и элиминации кислотного кармана [23]. В связи с этим в отечественных стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний (5-е Московское соглашение, XIII съезд Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) 12 марта 2013 г.) применение альгинатов рекомендовано в комбинации с ИПП с целью оптимизации комплексной терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита или в качестве монотерапии эндоскопически негативной ГЭРБ, а также в качестве одного из базисных средств поддержания ремиссии заболевания.

Другой интересный и многообещающий подход к оптимизации терапии ГЭРБ основывается на все большем количестве данных, свидетельствующих о многоплановой роли микробиоты в развитии и течении заболеваний в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что требует дальнейшего изучения этого аспекта и у больных ГЭРБ. На сегодняшний день установлено, что выраженное изменение процессов ферментации в толстой кишке может само по себе провоцировать возникновение транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса [24]. Позднее были выявлены специфические типы микробиома дистальных отделов пищевода, которые ассоциированы с кишечной метаплазией и эзофагитом [25]. Аналогичным образом в настоящее время активно изучается роль цитокинов в развитии эзофагита и его осложнений, свидетельствующая о том, что эзофагит вызывается не прямым химическим повреждением слизистой оболочки кислотой, а цитокин-индуцированными механизмами [26]. При этом хорошо известно, насколько сильно повышение проницаемости эпителия и бактериальная колонизация различных отделов ЖКТ стимулируют образование провоспалительных цитокинов.

В многочисленных исследованиях установлена роль кишечной микробиоты в развитии хронического системного воспаления, сенсибилизации нервных окончаний и развитии висцеральной гипералгезии, формировании моторно-миграционного комплекса, регуляции эндогенной опиоидной системы, плотности/целостности межклеточных контактов и проницаемости эпителия, эпигенетической регуляции экспрессии генов энтеральной нервной системы и т. д. [27–29]. Наряду с акцентированием внимания на негативном дисбиотическом эффекте эрадикационной терапии у больных с кислотозависимыми заболеваниями в литературе все чаще встречаются данные о неблагоприятном влиянии длительного приема ИПП на кишечную микробиоту. Длительный прием ИПП сопровождается развитием синдрома избыточного бактериального роста, повышением восприимчивости к Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Clostridium difficile, Vibrio cholerae и Listeria spp. [23]. В частности, по данным опубликованного в 2011 г. системного обзора, у принимающих ИПП пациентов восприимчивость к инфицированию Salmonella spp. увеличивается в 4,2–8,3 раза (2 исследования), к Campylobacter jejuni в 3,5–11,7 раза (4 исследования), а к C. difficile в 1,2–5,0 раз (17 исследований) [30].

Целью данного исследования было проведение клинической оценки эффективности применения альгинатов (Гевискон® Двойное Действие) в качестве средства оптимизации терапии ГЭРБ, а также определение характера влияния альгинатов на кишечную микробиоту.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 76 пациентов мужского пола, средний возраст 34,5 ± 9,2 года, 34 пациента с эрозивной (Э-ГЭРБ) и 42 пациента с неэрозивной (Н-ГЭРБ) гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью. Диагностика ГЭРБ осуществлялась в соответствии с критериями, представленными в стандартах диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний НОГР. Критериями исключения были: наличие тяжелой сопутствующей гастроэнтерологической патологии, психических расстройств, применение антибактериальных средств в течение последних 6 месяцев, алкоголизм. Все пациенты были подвергнуты комплексному лабораторно-инструментальному обследованию: стандартизированные опросники, фибро­гастро­дуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиография (ЭКГ), биохимический и общеклинический анализы крови, клинический анализ мочи, анализ кала на дисбактериоз.

Медикаментозное лечение включало два клинических этапа — стационарный и амбулаторный. На стационарном этапе продолжительностью 14 дней пациенты случайным образом с соблюдением сопоставимости по возрасту и эндоскопической картине были распределены в три терапевтические группы. Основная группа (группа I) насчитывала 28 пациентов (12 — с Э-ГЭРБ и 16 — с Н-ГЭРБ), которые на стационарном этапе получали терапию ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки, оптимизированную приемом комбинированного альгинатно-антацидного средства Гевискон® Двойное Действие суспензия по 20 мл 4 раза в сутки. Группа сравнения (группа II) насчитывала 34 пациента (14 — с Э-ГЭРБ и 20 — с Н-ГЭРБ), которые дополнительно к терапии ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки получали антацид (Al(OH)₃ + Mg(OH)₂) по 20 мл 4 раза в сутки с целью нивелирования возможного различия эффективности схем лечения в группах, обусловленного действием антацидной составляющей препарата Гевискон® Двойное Действие. Группа контроля (группа III) была создана с целью последующей сравнительной оценки влияния альгината на кишечную микробиоту и насчитывала 14 пациентов (6 — с Э-ГЭРБ и 8 — с Н-ГЭРБ), которым дополнительно к терапии ИПП (Омепразол) в двойной дозировке 20 мг 2 раза в сутки в качестве эталонного пребиотического средства давали экструдированные пшеничные отруби, предварительно подвергшиеся ферментации Saccharamyces cereviseae (Эубикор) по 2 пакетика 3 раза в сутки.

Согласно дизайну исследования на амбулаторном этапе продолжительностью 10 дней пациенты с Н-ГЭРБ из дополнительно получавшей антацид группы, у которых несмотря на лечение сохранились жалобы на чувство изжоги, должны были быть переведены на монотерапию комбинированным альгинат-антацидным средством (Гевискон® Двойное Действие) по 10 мл 4 раза в сутки.

Результаты исследования и их обсуждение

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Abstract. The use of combined alginate-antacid medicine is a universal, highly effective and safe method to protect esophageal mucosa and to manage (prevent) heartburn; it also favorably affects intestinal flora and significantly improves the quality of life.

Источник