что значит доводить до маразма
Маразм — симптомы и лечение болезни
Маразм — состояние, указывающее на полное психоэмоциональное истощение из-за интенсивного отмирания коры мозга. Преимущественно, такое явление указывает на изношенность или старость. Люди называют утрату приобретенных в процессе жизни навыков — старческим слабоумием, но в некоторых случаях, увядание организма, схожее с кахексией, бывает вызвано другими причинами.
Описание заболевания
Болезнь коварна, так как человек здравомыслящий теряет способность правильно понимать ситуацию, логично мыслить, выполнять повседневную работу, в которой необходимо задействовать даже незначительное мышление.
В осложненных случаях, человек не способен обслуживать себя. Болезнь не только характерна для пожилых людей, хоть преимущественно и поражать их. Также бывает, врожденное проявление слабоумия или олигофрения (алиментарный маразм), когда малыш появляется в этот мир с умственной отсталостью.
Такая патология характеризуется необратимыми процессами в коре мозга. Ткани перестают получать в полном объеме питание и кислород, что приводит к их гибели. Визуально, глядя на близкого человека, замечаются явные перемены в поведении, настроении, восприятии реальности.
В ходе обследований может обнаружится одно или несколько сопутствующих заболеваний связанных с дисфункцией головного мозга.
Обычно нарушения замечают уже после 60 лет, но это не основной критерий. Бывают случаи раннего маразма и причин для его появления много.
Причины
Болезнь находится на стадии изучения, так как старость, это не повод опускать руки. У многих людей интересная жизнь, только начинается с выходом на пенсию. Научные деятели, медики ищут объяснения некоторым моментам, тем более, что случаи, когда патология поражает молодых людей не редки. Важная задача выявить негативные факторы влияния и устранить их, так как некоторым пациентам с таким неутешительным диагнозом предстоит жить долгие годы.
Нет единого мнения, почему такое явление проявляется у некоторых групп людей. В большинстве версий, врачи убеждены, что проблема в нарушении питания мозга. Также велика вероятность, что причины в следующем:
Если патология наблюдается в детском возрасте, то причина кроется в несбалансированном рационе, недостаточно хорошем по качеству грудном молоке.
Негативными факторами развития маразма, могут быть:
Выявлять болезнь, проводить диагностику и назначать лечение может только врач. Любой аномальный для конкретного человека симптом — сигнал того, что требуется помощь специалиста.
Виды маразма
Заболевание принято классифицировать, так как патология может протекать в разных формах.
Для удобства установки диагноза, чтобы разобраться как лечить маразм, выработать схему действий, существует разделение:
Для установки точного диагноза, а это важно для назначения адекватной терапии, следует грамотно провести дифференциальную диагностику. Важно исключить деменцию, патологии головного мозга, другие психические расстройства.
Симптомы и признаки маразма
Своевременно выявить признаки маразма, можно уделяя внимание пожилым родственникам. Внимательно отслеживая появление изменений, можно увидеть:
Важно, при первых симптомах старческого маразма обратиться за помощью к врачу, чтобы не допустить развития специфических симптомов:
Стоит заметить, что процесс развития патологии не молниеносный и может продолжаться десятки лет. Обычно люди списывают симптомы на признаки старости и даже подшучивают над этим. Иногда первые сигналы могут давать о себе знать уже в 40 лет, но яркая клиническая картина появится ближе к 60. Симптомы маразма у женщин более явно выражены и имеют преимущественно бредовые расстройства. Маразм мужчин прогрессирует менее активно и проявляется повышенной сексуальностью и возбудимостью.
Люди в быту — нежелание меняться, развиваться, быть гибче, объясняют усталостью, депрессией. Угрюмость, конфликтность ворчливость, эгоцентричность — принято считать особенностью характера. Попадание под чужое влияние, не слишком удачные хобби в виде сбора хлама и бродяжничества, тоже находят объяснение. На самом деле, все эти, казалось бы, привычные в окружающем мире явления — признаки серьезной патологии.
Если рассматривать симптоматику в зависимости от степени течения недуга, то можно увидеть следующую клиническую картину:
При легкой степени, больной теряет интерес к общественной жизни, у него нет желания вести диалог с близкими, знакомыми, друзьями. Таким образом теряются профессиональные навыки. В остальном жизнь человека не меняется в бытовом плане.
При умеренной степени — пациент в состоянии обслужить себя в плане гигиены, но в некоторых обычных вопросах нуждается в контроле, советах, подсказках.
Тяжелая степень характеризуется необходимостью постоянного контроля. Больной не в состоянии позаботиться о себе: помыться, принять пищу, одеться.
Диагностика
С вышеперечисленной симптоматикой, следует обращаться за помощью к психиатру либо неврологу. Для определения степени расстройства психики проводят тесты. Для исключения других патологий назначают лабораторные исследования, но признаки маразма преимущественно определяют инструментальными методами:
Так как первые симптомы обычно игнорируются, к врачу на прием пациенты попадают уже со 2 и 3 стадиями недуга.
Лечение маразма
При маразме, лечение медикаментами бессмысленно. На первом месте должен быть уход и забота близких. Так как у больных с такой патологией страдают сосуды, могут назначаться витаминные комплексы и препараты для помощи функционирования кровотоков. Благотворно на пациентов влияют прогулки и психотические медикаменты для устранения возбуждения с нервной системы перед сном. Лучшее лекарство от маразма у пожилых — забота близких. Преимущественно, работа ведется с родственниками и даются четкие рекомендации:
Это тот максимум, который можно обеспечить больному пожилому человеку в процессе лечения маразма.
Лечение маразма народными средствами
Для облегчения течения и профилактики заболевания народная медицина рекомендует применять следующие средства и методы омоложения организма:
Прогноз и последствия
Как будет развиваться болезнь и как долго с таким диагнозом живут пациенты, однозначно ответить нельзя. На течение патологии влияют разные факторы:
Человек с диагнозом маразм, может жить до 15 лет, а сколько именно будет разрушать мозг патология, во многом зависит от родственников.
Не существует методов лечения маразма, но замедлить гибель нейронов вполне возможно, если своевременно оказать больному помощь.
Профилактика
Нет четкого алгоритма действий, чтобы предотвратить появление старческого слабоумия. Также не следует ожидать что бабушкин маразм обязательно настигнет детей и внуков. Можно не сомневаться, что организм будет крепче, если:
Ученые предлагают применять при первых симптомах старческого слабоумия, таблетки, разработанные для лечения Альцгеймера и полюбить какао с грецкими орехами.
Заключение
Старость неизбежна, и о том на сколько дееспособным будет человек в преклонном возрасте стоит позаботиться заранее. Позитивные мысли, своевременное лечение любых заболеваний, работа над собой и постоянное стремление к развитию, избавят в старости от многих проблем. Лекарство от маразма не придумали, но наука не стоит на месте и возможно скоро старость не будет обременительной.
Что такое маразм: вредность характера или серьезное заболевание?
Каждый человек в своей жизни сталкивался со словом «маразм». Чаще всего им оскорбляют людей, которые имеют чудаковатость или ведут себя не вполне адекватно. Маразм принято приписать сугубо людям пожилого возраста, у которых проявляется вредность в характере или временная забывчивость. Однако за этим словом кроется серьезное заболевание, которое имеет несколько форм выражения и серьезные признаки проявления. Давайте разберемся в этом вопросе более подробно.
Особенности болезни
Маразм является проявлением нарушения мозговой активности, что выражается через мышление человека, его память, координацию, психическое поведение. Однако главная опасность его проявления – это то, что болезнь является главным и основным симптомом того, что организм подвергается опасности, перестает обновлять свои клетки, а внутренние органы начинают постепенно увядать и стареть. Заболевание сигнализирует также о том, что наступает общее истощение и прекращение функционирования всех жизнедеятельных функций. Довольно часто он сопровождается склерозом или другими расстройствами личности. Это говорит о том, что все отмирающие клетки в организме замещаются кальцием или жиром. В конечном итоге это приводит к стремительному старению и смертельному исходу. Маразм невозможно остановить или вылечить, однако этот процесс можно тормозить и переводить в спящую фазу.
Чаще всего на прогрессирующих стадиях маразма, больной является абсолютно беспомощным, слабо координируется в пространстве и передвигается. Он также может быть полностью истощенным и прикованным к постельному режиму. Со временем теряется реальное восприятие мира, а близкие родственники кажутся чужими людьми. Такие больные способны реагировать только на сильные раздражители – к примеру, холод, сильный шум или боль. Такие изменения в организме характеризуют в первую очередь серьезные нарушения в коре головного мозга.
Чаще болезнь проявляется у женщин, однако в зону риска попадает и сильный пол. Маразм может сильно развиваться уже после 60-ти лет, особенно если человек перед этим долго болел или имеет хроническое заболевание. В таком возрасте проявляется упадок сил и отсутствие аппетита, что является первым сигналом и болезни.
Однако существует и алиментарный маразм, который наступает при белковой и энергетической нехватке в организме человека. Другими словами, его потребности организма не удовлетворяются, и начинается нарушение работы и функциональности не только мозга, но и всех внутренних систем и органов.
Самое страшное – это то, что алиментарный маразм чаще всего наступает у грудничков, детей и подростков, которым не хватает питательных веществ для полноценного роста их организма. В среднем болезнь может проявиться, если калорийность дневного рациона человека снижается хотя бы на 30-40 процентов от нормы.
Основные причины возникновения заболевания
Причиной возникновения этого заболевания является не только качество питания, но и другие факторы. В частности, развитие может наступить из-за следующих патологий:
Симптоматика и признаки
Основные признаки маразма могут появиться в любой момент. Кроме детского – алиментарного маразма, существует также предстарческий и старческий маразм. Во всех случаях симптоматика проявляется приблизительно одинаково – больной начинает быстро терять вес, мышцы становятся атрофированные, кожа бледнеет и приобретает серо-зеленый оттенок. Появляется заметные и резкие признаки старения, морщины, дряблость, усталость, одышка, истощение, упадок сил. Больной может часто жаловаться на боли в груди, постоянную усталость, обмороки, плохую память и провалы в сознании. Симптомы старческого маразма в запущенной форме могут проявляться в виде слепоты и глухоты, выпадении волос, малокровии, полной умственной отсталости.
Признаки маразма могут проявляться и после 40 лет. Особенно это становиться заметно родственникам, которые начинают замечать различия в поведении человека, его адекватности, умственным способностям. В 60 лет они могут прогрессировать и переходить в старческий маразм, который является необратимым процессом в организме. Людям более зрелого возраста симптомы маразма часто отбрасывают «сложностью характера», усталостью и нежеланием менять свою жизнь. Однако именно это должно насторожить всех близких такого человека. Период «застоя» и однообразия – как раз один из ярко выраженных признаков старческого маразма.
Само заболевание протекает довольно медленно, поэтому многие изменения и причуды в характере личности списываются на старость и преклонный возраст. Однако со временем оно может проявиться в серьезные психические нарушения и травмы. Жизнь в полном слабоумии может продолжаться от 5 до 8 лет.
Профилактика и лечение заболевания
Современные специалисты рекомендуют не ждать наступления необратимых процессов, и беспокоится о своем здоровье заранее. Симптомы и лечение заболевания можно откинуть на десятки лет, если своевременно и правильно питаться. Отличной диетой от болезни станет рацион, состоящий из морепродуктов, рыбы, мяса, фруктов и овощей. Соль и животные жиры должны оставаться на втором плане. При этом нужно стараться вести активную жизнь, заниматься спортом, чаще гулять на свежем воздухе. Это поможет избежать от ранних симптомов маразма, насыщая организм своевременно полезными веществами и витаминами.
Лечение маразма должно заключаться именно в правильном подходе и уходе за больным. Кроме психологического комфорта, главное не забывать о специальных лекарственных препаратах, которые помогут держать организм в тонусе. Если больной находиться на ранней стадии, то ни в коем случае не следует его отдавать в специализированные отделения или лечебницы. Это может резко ускорить болезнь. А незнакомая атмосфера будет являться катализатором прогрессирующих психических отклонений. Также лечение маразма должно быть направлено на повышенную активность больного, если это допустимо в его состоянии. Подвижность поможет также избежать пролежней, которые очень часто возникают у людей с такой болезнью.
Уход за больным
В первую очередь нужно тщательное медицинское обследование с назначением определенных препаратов. На втором месте стоит его физиологическое и психическое состояние – больной нуждается в правильном и своевременном питании, уходе и заботе за ним. Не стоит забывать о личной гигиене такого человека, если он не в состоянии поддерживать ее сам. Пожилые люди в таком состоянии нуждаются в массажах, физических нагрузках и разминке. Это поможет долгое время держать болезнь на начальном этапе её развития и существенно замедлит её прогресс.
Что значит доводить до маразма
Расстройство развивается постепенно, а в основную группу риска входят люди старше 60 лет, при этом старческий маразм у женщин развивается намного чаще, чем у мужчин.
Однако специалисты выделяют несколько форм расстройства по отношению к возрастным группам:
Старческий маразм симптомы и лечение
Симптоматика заболевания достаточно обширна и настолько яркая, что диагностировать нарушение можно без специфических знаний. Общие симптомы маразма у женщин и мужчин:
Маразм у мужчин и женщин имеет некоторые особенности:
Стадии старческой деменции
Развитие старческого маразма, слабоумия или деменции можно разделить на 3 основные стадии:
Завершающая стадия самая опасная, на которой больной нуждается в постоянном контроле и квалифицированном лечении.
Причины маразма
Старческий маразм или деменция чаще всего сопровождается заболеваниями, разрушающими клеточную структуру головного мозга, вследствие чего и развивается само нарушение. К таким заболеваниям относятся:
Со всеми вышеперечисленными заболеваниями деменции развивается в 10-20 % случаев, а при Альцгеймере в 50-60 %.
Также слабоумие может развиваться как осложнение после:
Специалисты нашей психиатрической клиники проводят комплексное лечение старческого маразма в условиях безопасного и комфортабельного стационара.
Программа лечения маразма в клинике состоит из нескольких последовательных этапов:
Преимущества лечения в стационаре
Немаловажны при лечении маразма правильное питание, здоровый образ жизни и благоприятный эмоциональный фон.
Кто лечит маразм?
Индивидуальная программа разрабатывается и реализуется группой опытных специалистов:
Значение слова «маразм»
1. Состояние полного упадка психической и физической деятельности человека вследствие старости или длительной хронической болезни. Старческий маразм. Впасть в маразм.
2. перен. Упадок, разложение. Буржуазное искусство этой эпохи во всевозможных «измах» ярко отражало непоследовательность и маразм буржуазной художественной культуры. Манизер, Скульптор о своей работе.
[От греч. μαρασμός — изнурение, упадок сил]
Источник (печатная версия): Словарь русского языка: В 4-х т. / РАН, Ин-т лингвистич. исследований; Под ред. А. П. Евгеньевой. — 4-е изд., стер. — М.: Рус. яз.; Полиграфресурсы, 1999; (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека
Алиментарный маразм — заболевание, форма белково-энергетической недостаточности, как правило у детей до года.
Бытовое название симптомов старческого слабоумия (сенильной деменции), Болезни Альцгеймера.
МАРА’ЗМ, а, мн. нет, м. [греч. marasmos — разложение] (книжн., мед.). Крайний упадок физических и духовных сил вследствие старости или общего истощения от хронических болезней. Старческий м.
Источник: «Толковый словарь русского языка» под редакцией Д. Н. Ушакова (1935-1940); (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека
мара́зм
1. мед. состояние полного упадка психофизической деятельности человека вследствие атрофии коры головного мозга, вызванной старением или длительной хронической болезнью
2. разг. полная деградация в поведении кого-либо; неадекватность поступков
Фразеологизмы и устойчивые сочетания
Делаем Карту слов лучше вместе
Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!
Спасибо! Я стал чуточку лучше понимать мир эмоций.
Вопрос: кальян — это что-то нейтральное, положительное или отрицательное?
Маразм
Маразм – это состояние полного упадка психофизической деятельности, характеризующееся общим истощением вследствие старения человека и атрофии коры головного мозга. Первые отчетливые признаки обнаруживаются около шестидесяти лет и включают упадок питания (атрофия) почти всех тканей. Преждевременный маразм возникает при болезнях, когда гибнет большая часть тканей и уже никогда не возобновляется.
Маразм причины
При различных болезнях отмирают различные органы и ткани, поэтому признаки маразма являются неодинаковыми и располагаются в зависимости от возраста и основного заболевания.
Маразм и его причины у детей – это плохое кормление детей; заразные, острые болезни; врожденный сифилис, диарея, нагноение.
Также одна из причин болезни это наследственная предрасположенность, однако нельзя исключать влияние внешних факторов, к которым относят инфекционные и внутренние заболевания.
По возрастному критерию маразм делят на пресенильный (предстарческий) и сенильный (старческий).
Проявления маразма наблюдаются при болезни Альцгеймера, сенильной деменции, атрофических системных процессах позднего возраста (болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, болезнь Пика).
Причиной старческого слабоумия является генетическая запрограммированность, а также иммунологическая теория старения (дистрофические изменения нервных клеток).
В последнее время стали появляться исследования о нарушениях передачи наследственной информации в клеточные элементы нервной ткани. Нарушение считывания информации отмечается в изменении синтеза белка, процессов клеточного обмена, активности ферментных систем и клеточного накопления токсических продуктов обмена.
Не исключается влияние вирусов, провоцирующих заболевание. Болезнь Пика обнаруживает повышенное содержание цинка в отдельных областях мозга, что провоцирует изменение в активности металлозависимых ферментов, а также нарушает энергетические процессы в клетке, изменяет функции рецепторов.
Маразм симптомы и признаки
При всех случаях болезни заболевший худеет, слабеет, кожа становится землистого вида, бледная и морщинистая. Наступает дряхлость, истощение жизненных сил. Аппетит у заболевшего исчезает, ослабевает деятельность сердца, а в некоторых его частях происходит омертвение. Зачастую случаются смертельные обмороки, умственные способности ослабевают, больной слепнет или глохнет, кровь уменьшается в количестве или обедняется в составных частях, волосы выпадают. Прекращение течения заболевания способно вернуть восстановление здоровья.
Первые признаки способны о себе заявить в 40 лет, а в 60 лет они проявляются уже более отчетливо. Исследования областей мозга свидетельствуют, что в середине жизни ухудшение интеллектуальных возможностей и памяти является началом заболевания.
Маразм и первые проявления заметны становятся также в суждениях. Это состояние отмечается нежеланием меняться. Человек придерживается одного образа жизни и превращается в ригидного, негибкого; начинает проявлять нетерпимость к инакомыслящим. У таких людей возникает ностальгия по ушедшему, несмотря на то, что оно было убогим. Зачастую ни сам угасающий разум, ни окружающие больного люди не замечают постепенных изменений в личности. Само течение заболевания медленное, малозаметное. Симптоматика постепенно необратимо нарастает.
Признаки маразма проявляются в клинических симптомах в виде слабоумия, включая заметные изменения интеллекта вплоть до абсолютного слабоумия. Для общего состояния характерно тяжелое физическое истощение, возникновение дистрофии внутренних органов, а также повышенная ломкость костей.
Старческий маразм проявляется в прогрессирующем распаде психической деятельности, а также в полном слабоумии. Женщины составляют большую часть среди заболевших. Средняя длительность течения заболевания 5-8 лет. В отдельных случаях усилению признаков болезни способствуют инфекции, а также нарушения сердечной деятельности, перенесенные операции, серьезные психические травмы.
Признаки маразма обращают на себя внимание личностными особенностями, проявляющимися в сужении кругозора, огрубении личности, присутствии признаков эгоцентризма, ворчливости, угрюмости, подозрительности и конфликтности. Для больных свойственно поддаваться чужому влиянию. Характерным явлением выступает расторможенность низших влечений (стремление к бродяжничеству, собиранию ненужных вещей, прожорливости, половым извращениям). Постепенно больные перестают пользоваться своим старым словарным запасом. У них значительно понижается уровень суждений, а также умозаключений.
Начало заболевания характеризуется нарушениями памяти, а в дальнейшем уже появляется фиксационная амнезия. Для заболевшего характерна дезориентировка во времени, в собственной личности, а также окружающей обстановке. Прогрессирующий распад памяти осуществляется последовательно, противоположно тем знаниям, которые были получены за всю предыдущую жизнь.
Начальный период заболевания характеризуется депрессией, угрюмостью, нежеланием жить, а в дальнейшем начинают превалировать оттенки эйфории, благодушия, беспечности, а также полного безразличия.
Маразм виды
Маразм подразделяется на алиментарный младенческий маразм и старческий маразм (старческое слабоумие).
Алиментарный маразм является формой белково-энергетической недостаточности. Заболевание проявляет себя у детей до года.
Старческий маразм как распад личности относится к тяжелейшему виду негативных расстройств с возможной потерей контактов с окружающей средой.
Термин физический маразм, при котором состояние очень близкое к кахексии, проявляется в увядании организма, в медицинской практике используется редко, а зачастую используется определение деменция.
Старческий маразм
Следующим фактором риска старческого маразма выступает алкоголизм. Страдающий от старческого маразма, пребывая в трезвом состоянии способен забыть то, что происходило минуту назад. Интеллект при этом относительно сохраняется. Исследования французов показали, что в небольших количествах потребление алкоголя способно улучшить функции мозга, однако это относится только к пожилым женщинам.
К потере памяти может привести любая сильная интоксикация, или перенесенное вирусное заболевание, например герпес. Память у человека ухудшают барбитураты, антидепрессанты, транквилизаторы, блокаторы кальциевых каналов, антигистамины, бета-блокаторы.
Старческий маразм может вызываться храпом. Во время храпа происходит остановка дыхания, которая провоцирует потерю памяти и снижение умственных способностей.
Что делать, если старческий маразм? Люди, живущие активной интеллектуальной жизнью, реже заболевают старческим слабоумием. Физическая активность также способна отодвинуть старческий маразм. Заслугой физических упражнений является улучшение циркуляции крови. Кислород, а также питательные вещества стремительно поступают во все органы и конечно в мозг. Витаминотерапия важна в лечении заболевания, в частности витамин С, Е, В.
При старческом маразме отмечается понижение критического отношения относительно своего состояния и окружающей реальности. При сохранности частичной самокритики заболевшие скрывают свое состояние.
Лечение старческого маразма заключается в психосоциальной терапии, а также в применении специализированных лекарственных средств. Очень важна забота родственников и их поддержка. По возможности не рекомендуется отдавать больных в психиатрические лечебницы. Незнакомая обстановка провоцирует прогрессирование заболевания.
Маразм лечение
Возможности медикаментозного воздействия в данном случае очень ограничены. На первое место выступает уход, а также надзор, поскольку больным сложно осуществлять самоуход. По причине расторможенности влечений, а также расстройств памяти больные превращаются в опасных для окружающих и, конечно, для себя. Для больного важна домашняя обстановка, соответствующий уход, поскольку пребывание среди больничной обстановки может ухудшить состояние.
Необходимо обеспечить максимально высокую активность пациенту, что будет препятствовать развитию легочной патологии, потере аппетита, появлению пролежней, а также поможет подвижности в суставах.
Положительный эффект от болезни маразм дает лечение сосудистых нарушений. Назначается витаминотерапия. Показаны ноотропы.
Хорошим примером препаратов этой группы является Глиатилин. Итальянский оригинальный препарат на основе уникальной фосфатной формы холина альфосцерата. Принцип действия препарата дает возможность быстро проникать в клетки головного мозга и усваиваться лучше.
Маразм в корне меняет не только образ жизни человека, но и его личность. Ухудшение или потеря памяти, спутаность сознания, ворчливость, угрюмость и другие эмоциональные расстройства это постоянные спутники маразма на начальном этапе болезни. В таких случаях курсовой прием Глиатилина способствует сохранению памяти, мышления, замедляет прогрессирование заболевания, облегчает уход за пожилым человеком и стабилизирует эмоциональный фон. Глиатилин активизирует мозговую деятельность и положительно воздействует на передачу нервных импульсов. Препарат хорошо переносится пациентами, противопоказан к применению людьми с повышенной чувствительностью к холина альфосцерату.
Бессонницу устраняют соблюдением режимных моментов, прогулками на свежем воздухе, продуманными занятиями днем. Ночью показаны в небольших количествах психотические препараты, применяемые против выраженной суетливости.
Автор: Психоневролог Гартман Н.Н.
Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии маразма обязательно проконсультируйтесь с врачом!