что значит проспективное исследование

Что значит проспективное исследование

29.09.2020 Опубликованы результаты исследования ALTA-1L
Недавно, были опубликованы результаты исследования ALTA-1L, где сравнивалась эффективность ингибиторов ALK, а именно
бригатиниб сравнивался с кризотинибом у больных ALK положительным немелкоклеточным раком легкого,
которые ранее не получали терапию.

02.09.2020 Где найти лекарства, качеству которых можно доверять?
За инновационными и качественными препаратами россияне все чаще едут в Финляндию. Основная причина их интереса к Финляндии заключается в том, что каждый препарат там проходит жесткий фармакологический контроль, а появление подделок полностью исключено. Кроме того, ассортимент аптек постоянно пополняется новейшими лекарственными средствами.

30.01.2019 В Санкт-Петербурге ученые создали программу, выявляющую рак легких на ранних стадиях за 20 секунд
Система проанализировала обезличенные КТ-снимки 60 новых пациентов Санкт-Петербургского КНПЦ СВМП (О) и смогла увидеть даже 2-миллиметровые очаговые образования

Все права защищены. Любое использование материалов допускается только с предварительного согласия правообладателей. Информация, размещенная на сайте, не может заменить очную консультацию специалиста.

Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректной работы, и если вы не согласны, то просим покинуть сайт.

Источник

СТРУКТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Медицинские исследования в соответствии с тем, как они описывают данные во времени, классифицируются на продольные и поперечные. Из продольных наиболее известны дорогостоящие проспективные исследования. Более распространены ретроспективные исследования (исследования типа сравнения с контролем), в которых сравниваемые группы пациентов (изучаемая и контрольная) выделяются по состоянию на текущий момент, а затем особенности группы в прошлом рассматриваются ретроспективно. Поперечные исследования (т. е. исследования в определенный момент времени) являются в основном описательными, но это не исключает попыток реконструкции причинно-следственных отношений по поперечным данным. Каждому типу исследования соответствуют свои стандарты качества его реализации и стандарты анализа данных.

Medical investigations according how they describe time-data are classified into longitudinal and diametrical. Among the longitudinal ones are very famous for wellknown/expensive prospective investigations. The retrospective investigations/or researches/are more popular (where there is a comparison with the control). In them, groups of patients (the studied and controlled ones) are identified by the condition at the current moment, and then the peculiarities of the group in the past are taken into consideration retrospectively.
The diametrical investigations (t. c. investigations at a certain moment) are mostly descriptive, but it does not exclude attempts to reconstruct causal-consequence relations according diametrical data.
Each type of investigation has its own standards of its realisation-quality and standards of analysing the data.

Источник

Как проводят клинические исследования лекарств

На 6-м курсе на одной из кафедр преподаватель задал вопрос нашей группе: “По какому принципу лекарства рекомендуют для лечения той или иной болезни?“. Некоторые студенты предположили, что лекарства выбирают на основании механизма их действия, особенностей болезни и т.д. Это не совсем точные ответы.

В наши дни лекарственные препараты выбирают в первую очередь по их эффективности. И делают это с помощью строгих научных методов. Сегодня вы узнаете:

Современные методы лечения основываются на позициях доказательной медицины (evidence based medicine). “Медицину, основанную на доказательствах“, также называют “клинической эпидемиологией“. Доказательная медицина позволяет прогнозировать течение заболевания у конкретного больного на основании протекания многих аналогичных случаев, изученных с помощью строгих научных методов математической статистики.

Чтобы сделать какие-то выводы об эффективности или неэффективности лекарства, проводят исследования. Прежде чем лекарственный препарат попадет на проверку реальным пациентам, он проходит целый ряд опытов на живых тканях, животных и здоровых добровольцах. Более подробно об этих стадиях я расскажу отдельно в материале “Как разрабатывают лекарства”. В конце эффективность и безопасность препарата проверяют на группе больных людей, такое испытание называется клиническим.

При подготовке клинического исследования ученые определяют контингент обследуемых, критерии отбора и исключения, методику анализа изучаемого явления и многое другое. Все это в совокупности называется дизайном исследования.

Виды клинических исследований
Существует 3 типа клинических исследований, имеющих свои преимущества и недостатки:

Теперь подробнее о каждом типе.

1) Поперечное (одномоментное) исследование.

Это однократное обследование группы пациентов. Можно получить, например, статистику заболеваемости и текущего протекания болезни в изучаемой группе. Напоминает фотографию, сделанную в определенный момент времени. Поперечное исследование стоит дешево, но по нему невозможно понять динамику болезни.
Пример: профилактический осмотр цехового врача на предприятии.

Почему продольные иследования называют также когортными?

2. В переносном смысле — крепко сплочённая группа людей.

Эти исследования проводятся, когда надо связать факторы риска из прошлого с теперешним состоянием больного. Простейший пример: у больного случился инфаркт миокарда, участковый врач листает его карточку и думает: “Действительно, высокий холестерин в течение нескольких лет ничем хорошим не заканчивается. Надо будет чаще назначать больным статины“.

Ретроспективные исследования дешевы, но обладают низкой доказательностью, т.к. сведения из прошлого не являются надежными (например, амбулаторную карточку могли заполнять задним числом или без осмотра больного).

Двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование

Как я упоминал выше, наиболее доказательными являются проспективные (продольные) исследования, именно поэтому они проводятся чаще всего. Наиболее достоверным на сегодняшний день из всех проспективных исследований является двойно́е слепо́е рандомизи́рованное многоцентрово́е плаце́бо-контроли́руемое испыта́ние. Название выглядит слишком научно, но ничего сложного в нем нет. Объясню термин по словам.

Что такое слепое и двойное слепое исследование? При одиночном слепом исследовании больной не знает, в какую группу он попал при рандомизации и какой препарат ему дают, но это знает медработник, который может непроизвольно или случайно выдать тайну. При двойном слепом исследовании ни врач, ни пациент не в курсе, что именно получает конкретный больной, поэтому такое исследование более объективно.

Примечание. Если по каким-то причинам использовать плацебо не получается (например, врач или больной легко могут узнать лекарство по его эффектам, например: MgSO4 при внутривенном введении дает непродолжительное ощущение сильного жара изнутри), проводят открытое исследование (и врач, и больной знают о том, какой именно препарат назначен). Однако открытое исследование намного менее достоверно.

Вместо плацебо может применяться препарат, который хотят сравнить с проверяемым. В свою очередь, проверяемый препарат может приниматься в одном из 2 вариантов:

в перекрестном исследовании: каждый пациент в определенной последовательности получает испытуемый и контрольный препарат. Между приемом этих препаратов должен быть свободный период, призванный “ликвидировать” последствия приема предыдущего препарата. Такой период называется “ликвидационным“, или “отмывочным“.

Что такое контролируемое исследование? Как я упоминал чуть выше, это исследование, в котором имеется 2 группы больных: опытная группа (получающая новое лекарство или новый метод лечения) и контрольная группа (НЕ получающая его). Однако есть небольшая проблема. Если не давать лекарственный препарат больным из контрольной группы, они решат, что их не лечат, а потом обидятся и впадут в депрессию. Результаты лечения однозначно будут хуже. Поэтому исследователи дают контрольной группе плацебо — пустышку.

Виды контроля в доказательной медицине:

1. По внешнему виду и вкусу плацебо благодаря специальным наполнителям без активного вещества напоминает проверяемый лекарственный препарат. Этот вид контроля называется плацебо-контролем (негативным контролем).

2. Если же пациенту, принимающему плацебо, может быть нанесен существенный вред из-за отсутствия лечения, то плацебо заменяют на эффективный препарат сравнения. Такой вид контроля называется активным (позитивным). Активный контроль используется также в рекламных целях, чтобы показать, что новый препарат превосходит по эффективности уже имеющиеся.
Для полноты изложения упомяну и два более редких способа контроля:

3. исторический контроль, или контроль по архивной статистике. Используется, когда эффективных методов лечения заболевания не существует, и сравнивать просто не с чем. В этом случае результаты лечения сравниваются с обычной выживаемостью таких больных.
Примеры: некоторые виды лечения рака, операции по пересадке органов на ранних этапах развития трансплантологии.

4. контроль исходного состояния. Пациентов обследуют, а результаты лечения сравнивают с исходным состоянием до экспериментального лечения.

Контрольный период

В каждом исследовании должен быть контрольный (вводный) период, в течение которого пациент не получает испытуемое лекарство или препарат схожего типа действия, за исключением жизненно необходимых (например, нитроглицерин при стенокардии). В международных испытаниях в этот период обычно назначается плацебо.

Исследование без контрольного периода и рандомизации (случайного распределения по группам) не может считаться контролируемым, поэтому его результаты сомнительны.
В каждом исследовании должны быть четко изложены критерии включения и исключения пациентов из исследования. Чем лучше они продуманы, тем достовернее получатся результаты. Например, исследуя эффективность β-блокаторов как антиишемических препаратов, мы должны исключать из исследования пациентов, принимающих другие препараты со сходным действием: нитраты и(или) триметазидин.

Недостатки контролируемых рандомизированных исследований

1) Нерепрезентативность отобранной группы, т.е. неспособность данной выборки правильно отражать свойства всей популяции. Другими словами, по этой группе пациентов нельзя делать правдивые выводы о всех больных с данной патологией.

Как я указывал чуть выше, существуют строгие критерии включения и исключения пациентов из исследования. Это нужно для получения однородности групп пациентов, которые можно будет сравнивать. Обычно это не самые тяжелые больные, т.к. у тяжелобольных нельзя выполнить строгие требования контролируемых исследований: наличие контрольного периода, прием плацебо, тесты с нагрузкой и т.д.

Например, в исследовании RITA (1993 год) сравнивали результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (расширение суженной артерии с помощью раздувания мини-баллона в ее просвете) с аортокоронарным шунтированием (создание обходного пути для тока крови мимо суженного участка артерии). Из-за того, что в исследование было включено лишь 3% больных из числа подвергнутых коронарной ангиографии, его результаты нельзя распространять на оставшиеся 97% пациентов. Выборка нерепрезентативна.

2) Конфликт интересов.
Когда фирма-производитель вкладывает огромные деньги в клинические испытания своего препарата (т.е. фактически оплачивает работу исследователей), с трудом верится, что автор не приложит максимум усилий для получения положительного результата.

Источник

Стоя на плечах гигантов: доказательства в медицине

h=173, m=7 (Google Scholar).
h=139 (WoS, Scopus).
>3,000 links/month (Google Scholar).
>1,500 links/month (Scopus, Web of Knowledge).

Эти цифры – не «страшный сон гуманитария» и не набор команд для запуска компьютерной программы, а всего лишь статистические «регалии» профессора медицины Стэнфордского университета Джона Иоаннидиса.

Джон Иоаннидис, профессор медицины Стэнфордского университета

В 2005 году этот ученый с греческими корнями, обладатель множества званий и наград, а потому заслуживший право быть членом alma mater величайших и не очень умов современности, опубликовал статью в журнале PLOS Medicine, назвав ее «Why Most Published Research Findings Are False» (букв. «Почему большинство опубликованных исследований являются ложными»).

Материал быстро собрал рекордное количество просмотров – более 2,5 млн кликов – и был назван материалом с самым большим количеством обращений (most-accessed) в истории сетевого научного журнала PLOS.

Чем был вызван ажиотаж?

Дело в том, что статья была написана на злободневную тему – достоверность и доказательность научных исследований в медицине.

Масла в огонь подлил и сам профессор: он заявил, что 85 % научных исследований в области медицины приводят к неверным или бесполезным результатам.

Естественно, тема произвела эффект разорвавшейся бомбы.

«Иоаннидис Возможно, один из самых влиятельных из ныне живущих ученых»

Принципы доказательной медицины

Конечно, Стэнфордские ученые имеют право вторгаться в любую область знания. Можно было бы оспаривать смелое заявление Иоаннидиса, если бы он вооружился субъективными данными, но он подкрепил свои рассуждения строгими математическими выкладками, графиками и статистикой. А с цифрами спорить сложно.

Но возникает вопрос: не значит ли теперь, что вся медицина должна быть пересмотрена? И возможно ли это в принципе?

Что делать, скажем, врачам-практикам? Как облегчить состояние пациента, если вся доказательная медицина ставится под сомнение?

Хорошо, 85 % исследований под вопросом, но значит, что на оставшиеся 20 % все же можно полагаться. Но как это сделать? Как отделить зерна от плевел?

На сегодняшний день доказательная медицина (evidence based medicine) – это лучший из имеющихся инструментов для связи и интеграции абстрактных клинических идей и клинической практики.

Базируется доказательная медицина на клинических исследованиях для оказания помощи пациентам.

Именно доказательная медицина позволяет применять к неким абстрактным данным точные оценочные критерии. В науке их принято называть валидностью, надежностью и объективностью.

Историческая справка

Становление доказательной медицины, какой мы ее знаем сегодня, началось в 40-е годы XX века. А фактическое рождение случилось в 1972 году, когда шотландский врач Арчи Кокрейн впервые сформулировал понятие и основные принципы доказательной медицины в книге «Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения» (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services).

Позднее совершенствовать научную базу продолжили уже международные команды.

В 1992 году правительство Великобритании профинансировало создание Кокрановского центра в Оксфорде, задача которого – облегчить подготовку систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний в сфере здравоохранения.

В настоящее время насчитывается тринадцать международных центров, которые координируют деятельность исследователей по всему миру.

На каких китах стоит доказательная медицина?

Принято считать, что в основе доказательной медицины лежат пять основных принципов:

Иоаннидис предлагает внимательнее присмотреться ко второму и третьему пунктам.

Какие бывают клинические исследования

Ниже приведем описания некоторых основных видов клинических исследований.

Мета-анализ

Комбинирование данных из множества различных исследований. Статистика, которая объединяет результаты отдельных исследований. Используется для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.

Пример: Dai R., Hua W., Chen W., Xiong L., Li L. The effect of milk consumption on acne: a meta-analysis of observational studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Dec;32(12): 2244-2253. doi: 10.1111/jdv.15204.

В этом мета-анализе на основе собранных публикаций из медицинских баз данных ученые привели свидетельства положительной корреляции между потреблением молока и возникновением акне.

Систематический обзор

Краткое изложение клинической литературы. Это критическая оценка всех исследований, посвященных конкретной проблеме. Исследователи ищут, отбирают и оценивают литературу по определенным критериям и делают вывод.

Пример: Rosko A. J., Vankoevering K. K., McLean S. A., Johnson T. M., Moyer J. S. Contemporary Management of Early-Stage Melanoma: A Systematic Review. JAMA Facial Plast Surg. 2017 May 1;19(3):232-238. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1846.

Здесь ученые сделали систематический обзор имеющихся данных по диагностике ранней стадии меланомы.

Рандомизированное контролируемое исследование

Контролируемое клиническое исследование, которое случайным образом распределяет участников на две или более групп. В качестве контроля используются плацебо, активные препараты, отсутствие лечения, ретроспектива и т. д. Здесь часто применяется слепой или двойной слепой метод, когда испытуемые и/или исследователи не знают, кто в группе получает лечение.

Пример: Vissing A. E., Dierickx C., Karmisholt K. E., Haedersdal M. Topical brimonidine reduces IPL-induced erythema without affecting efficacy: A randomized controlled trial in patients with facial telangiectasias. Lasers Surg Med. 2018 Dec;50(10):1002-1009. doi: 10.1002/lsm.22953. Epub 2018 Jun 17.

В этом исследовании пациентов разделили на две группы в Дании и Бельгии и наносили препарат на одну сторону с определенным интервалом, в то время как другая сторона лица оставалась без лечения, затем сравнивали результат.

Когортное исследование (проспективное обсервационное исследование)

Клиническое исследование, в котором исследуемые, уже страдающие от какой-либо болезни или проходящие лечение, отслеживаются с течением времени и сравниваются со здоровой группой людей.

В отличие от него, в ретроспективном (историческом) исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, т. е. исходы наступают до того, как начато исследование.

Пример: Chlebus E., Chlebus M. Factors affecting the course and severity of adult acne. Observational cohort study. J Dermatolog Treat. 2017 Dec;28(8):737-744. doi: 10.1080/09546634.2017.1329500.

Исследование «случай-контроль»

Учитывают только результат и не учитывают временную составляющую. Исследователи отбирают людей с конкретной проблемой, проводят опрос и сравнивают их с контрольной (сравнительной, референтной) здоровой группой.

Пример: Lim S. K., Ha J. M., Lee Y. H. et al. Comparison of Vitamin D Levels in Patients with and without Acne: A Case-Control Study Combined with a Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161162. doi: 10.1371/journal.pone.0161162. eCollection 2016.

В это исследование были включены 80 пациентов с акне и 80 здоровых людей, у которых проводились измерения уровня 25-гидроксивитамина D (25 (OH) D) в сыворотке, собирались демографические данные, а затем делался вывод.

Перекрестное исследование

Наблюдение за определенной популяцией в определенный промежуток времени. В подобных исследованиях участники получают оба сравниваемых препарата/лечения, как правило, в случайной последовательности. В настоящее время этот вид исследований не распространен из-за побочных эффектов переноса при смене препаратов.

Также следует выделить:

Если клиническое исследование проходит на базе одного исследовательского центра, оно называется одноцентровым, на базе нескольких – многоцентровым.

Клинические испытания

Это своего рода клиническое исследование, предназначенное для оценки и тестирования новых препаратов, методик и т. д. Как правило, они проводятся в четыре этапа. Испытания на каждом этапе имеют разные цели и помогают отвечать на разные вопросы.

Фаза I
Исследователи впервые тестируют экспериментальное лечение на небольшой группе людей (около 20–80 человек). Оценивается безопасность, дозировка, побочные эффекты.

Фаза II
Экспериментальное лечение назначается большей группе людей (около 100–300 человек), чтобы посмотреть, является ли оно эффективным, и дополнительно оценить его безопасность.

Фаза III
Группа расширяется до 1000–3000 человек. Исследователи подтверждают эффективность, отслеживают побочные эффекты, сравнивают его с обычно используемым лечением и собирают информацию, которая позволит безопасно использовать экспериментальное лекарство или лечение.

Фаза IV
Постмаркетинговые исследования, которые проводятся после одобрения лечения сертифицированным органом, предоставление дополнительной информации, включая риски, преимущества лечения.

По законам Иоаннидиса

В середине XX века футуролог и фантаст Артур Кларк сформулировал «три закона Кларка», а именно:

По похожей схеме призывает действовать Иоаннидис.

Вот на что он советует обращать внимание при отборе научных исследований. Процитируем основные моменты.

Чем меньше исследований, проводимых в научной области, тем менее вероятно, что результаты исследований будут правдивыми

То есть с большей вероятностью можно получить результат в научных областях, где проводятся крупные исследования, такие как рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования, которые являются своего рода эталоном в этой области. Если же выборка небольшая, то риски выше.

Чем меньше сила эффекта в научной области, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Статистическая мощность – при проверке вероятность отклонения основной гипотезы в случае, когда конкурирующая (или альтернативная) гипотеза верна. Чем выше мощность статистического теста, тем меньше вероятность совершить ошибку.

Результаты исследований более вероятны в научных областях с большой мощностью, чем в научных областях, где эффекты невелики. Иными словами, результаты исследований, скорее всего, верны в рандомизированных контролируемых испытаниях фазы III или мета-анализе.

Чем выше гибкость в дизайне, определениях, результатах и аналитических подходах в научной области, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Гибкость увеличивает потенциал для преобразования «отрицательного» результата в «положительный», и наоборот.

Опять-таки, в рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе делаются попытки стандартизации, что может увеличить долю истинных результатов. Конфликты интересов могут увеличить предвзятость (и не всегда по финансовым причинам), то есть любое отклонение результатов или выводов от истины или процессы, ведущие к такому отклонению.

Предвзятость, кстати, Иоаннидис называет в числе главных проблемных мест большинства исследований.

Чем «горячее» научная область, тем меньше вероятность того, что результаты исследований окажутся правдивыми

Поскольку многие команды работают над одной и той же проблемой и получают огромные объемы экспериментальных данных, время имеет решающее значение для победы над конкурентами. Таким образом, каждая команда может расставить приоритеты для достижения и распространения своих наиболее впечатляющих «положительных» результатов. «Отрицательные» результаты могут стать привлекательными для распространения, только если какая-то другая команда обнаружит «положительную» связь по тому же вопросу. В этом случае может оказаться привлекательным опровергнуть заявление, сделанное в каком-то престижном журнале.

Иоаннидис рассматривает каждый фактор в отдельности, но он также отмечает, что они часто влияют друг на друга.

Проблемы доказательной медицины в дерматологии

В отличие от других органов (которые поражаются, в среднем, около 50–100 заболеваниями), кожа как самый большой орган охватывает около двух тысяч чисто дерматологических диагнозов, и около трех тысяч пограничных, когда заболевания классифицируются как системные и могут поражать и кожу в том числе.

До сих пор медицина имеет ограниченное понимание причин и патогенетических механизмов большинства кожных заболеваний.

Существует, например, как минимум тысяча редких кожных заболеваний, для которых еще не проводились рандомизированные испытания, при этом смертность от подобных заболеваний велика.

По словам Naldi, Minelli, врачам все еще не хватает консенсуса в дефинициях дерматологических терминов для использования как в исследованиях, так и в повседневной практике. Единство мнений определяет четкость постановки диагноза.

И это одно из перспективных направлений развития доказательной медицины в целом и дерматологии в частности.

Уважаемые дерматологические сообщества:

Вывод

Доказательная медицина решает множество важных вопросов, но одновременно она порождает и вопросы новые, на которые не всегда имеется ответ.

Однако на сегодняшний день врачебное сообщество нуждается в доказательной медицине как в источнике правдивой и закономерной информации, сохраняя возможность мыслить, анализировать, воспринимать информацию критически, опираясь на фундаментальные знания.

Источник