что значит свищ в прямой кишке
Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.
МКБ-10
Общие сведения
В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.
Причины
По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.
Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.
Классификация
По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными. У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный. По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.
По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными. Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт. При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.
Симптомы свищей
Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.
Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.
Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.
В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.
Осложнения
Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.
Диагностика
Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).
При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.
При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.
Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.
Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.
Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.
Лечение свищей прямой кишки
Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.
При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.
Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.
Прогноз и профилактика
Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.
Свищ прямой кишки
Острое воспаление — параректальный абсцесс или острый парапроктит — приводит к скоплению гнойного содержимого в тканях. Если на ранних стадиях не получить врачебной помощи, развивается патологический свищевой ход, который позволяет организму избавиться от скопившегося экссудата. Но при этом воспалительный процесс продолжает сохраняться, хоть и переходит в хроническую форму.
Вялотекущая инфекция приводит к постепенному разрушению участка слизистой, мышц, подкожной клетчатки, в результате на поверхности кожи появляется отверстие канала. Этот процесс может протекать довольно долго. Гнойное расплавление здоровых клеток приводит к рубцеванию — образованию оболочки из соединительной ткани. Так организм как бы отгораживается от патологического процесса и защищает окружающие ткани. Таким образом и формируется свищевой ход.
Причины образования свища
Частой причиной свища прямой кишки является острый парапроктит. При этом даже оказание экстренной помощи не гарантирует отсутствия хронизации процесса. Так, лечение острого парапроктита предусматривает вскрытие для удаления гнойного содержимого, при этом важно выполнить удаление источника воспаления ( воспаленную крипту). последующее адекватное дренирование. Если этого не сделать, сращивание тканей может произойти таким образом, что сформируется свищевой ход.
Источником воспалений являются анальные железы и крипты. Размножению бактерий в них могут способствовать следующие факторы:
Вероятность развития свища выше у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, например болезнью Крона, а также частыми диареями, образованием геморроидальных узлов.
Виды свищей прямой кишки
Свищи в анальном проходе делятся на несколько видов. По количеству и расположению отверстий выделяют следующие:
По расположению относительно сфинктера свищи классифицируют на следующие виды:
Обычно внесфинктерные свищи извилистые, а длина хода большая. Вокруг канала формируются рубцы, образуются гнойные затеки. Каждое обострение может приводить к появлению нового наружного отверстия.
Такие свищи прямой кишки классифицируют и по степени сложности:
Симптомы и проявления
Симптомы свища прямой кишки зависят от выраженности воспалительного процесса, особенностей строения патологического хода, степени поражения тканей. Формирование канала может протекать без проявлений или с легким дискомфортом в области заднего прохода.
Обычно поводом для визита к проктологу является появление заметного наружного отверстия свища. К этому моменту появляются и другие симптомы:
Обострение хронического воспаления может приводить к образованию инфильтратов, гноя, сопровождается повышением температуры, симптомами общей интоксикации.
Особенности диагностики
Диагностика свища прямой кишки обычно не представляет затруднений. Врач-проктолог или колопроктолог оценит состояние, выслушает жалобы и задаст ряд вопросов, а обнаружить свищ можно уже на первичном осмотре, включающем пальцевое исследование прямой кишки. Важно рассказать специалисту о недавно перенесенном остром парапроктите, если таковой был.
Однако важно не только определить само наличие патологического канала, но и оценить его параметры: расположение, структуру, длину. Женщинам необходимо убедиться в том, что он не сообщается с влагалищем.
Для уточнения диагноза специалист нередко назначает дополнительные исследования. Скорее всего, все их проходить не понадобится. В каждом конкретном случае потребуется комплекс методов диагностики с учетом особенностей течения заболевания.
Методы диагностики в рамках первичного осмотра
Визуальный осмотр, пальпация околоректальной клетчатки, пальцевое и зеркальное исследование прямой кишки, зондирование патологического хода. Проктоскопия и пробы с метиленовым синим.
Общая оценка состояния, предварительный диагноз. Определение внутреннего и внешнего отверстия, скрытых карманов, ответвлений.
Клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования, бактериологические исследования содержимого из внешнего отверстия канала.
Оценка общего состояния здоровья. Идентификация возбудителя воспаления для подбора адекватной антибактериальной терапии в послеоперационный период.
Уточняющие инструментальные методы
Ректороманоскопия (в том числе с биопсией), трансректальное УЗИ, фистулография, МРТ, КТ.
Оценка патологического хода, его взаимного расположения с прямой кишкой, клетчаткой и другими структурами. Диагностика в сложных клинических случаях.
Обычно зондирования достаточно для того, чтобы определить глубину канала, его связь с прямой кишкой, отношение к анальному сфинктеру, обнаружения расширений и разветвлений. Проктоскопия требуется для оценки измененных крипт и внутреннего отверстия свища. Ректороманоскопия позволяет выполнить биопсию, если есть подозрение на опухоль. УЗИ показано в том числе при выявлении недостаточности сфинктера после перенесенной операции и рецидиве парапроктита.
Методы лечения
Консервативных методов лечения свища прямой кишки нет. Патологический ход в тканях не может быть ликвидирован с помощью лекарств. Поэтому медикаменты могут только предупредить обострение, нагноение, облегчить общее состояние, но не справиться с основной проблемой.
Методы физиотерапии, медикаменты используются для подготовки к операции или как способ восстановления. Обычно врач назначает следующие лекарства для поддержки и профилактики осложнений:
Курс физиотерапии может включать электрофорез и УФО, магнитная и ультразвуковая терапия.
Хирургическое лечение ориентировано на иссечение свищевого хода и восстановление целостности тканей. Важно отметить, что при обострении заболевания чаще проводится вскрытие абсцесса (острого парапроктита), а сама операция по иссечению свища выполняется планово после того, как будут сняты острые симптомы. Это связано с тем, что в условиях воспаленных тканей обнаружить и правильно иссечь канал сложнее.
Выбор метода хирургического лечения анального свища определяется его расположением, размерами, структурой, количеством разветвлений и отверстий и др. Самыми распространенными являются следующие виды операций:
Закрыть патологический канал врач может с помощью фибринового клея или биопластического имплантата, введенных в полость свища. Это позволяет склеить стенки канала, ликвидировать связь прямой кишки с кожей. Однако стопроцентной гарантии такие методы дать не могут, их эффективность выборочная.
Послеоперационное восстановление
После иссечения свища в анальном отверстии врач оценивает состояние послеоперационной раны и выполняет перевязки.
Самостоятельная дефекация допустима уже в раннем послеоперационном периоде, поэтому уже на следующий день после операции разрешается есть, но стоит придерживаться специфической диеты. В первые дни после операции важно исключить хлеб, мучные изделия, лучше придерживаться рациона, который не вызовет уплотнения каловых масс. Как правило, меню включает каши, легкие супы, блюда из нежирных сортов мяса и рыбы на пару, некрепкий чай. В дальнейшем по мере восстановления можно добавлять блюда по согласованию с врачом.
Восстановительный период предусматривает проведение мероприятий, которые ускоряют заживление и предупредят возможные осложнения. Рационально использовать профилактическую антибиотикотерапию, назначать обезболивающие препараты. Перевязки проводятся с применением наружных антисептических растворов, заживляющих мазей. Врач также разъяснит правила гигиены анальной области.
Вероятность повторного появления свища прямой кишки есть, однако в силах пациента свести ее к минимуму. Важно обратить внимание на причины развития острого парапроктита, следовать рекомендациям врача и скорректировать образ жизни.
Меры профилактики
Предупредить рецидив хронического парапроктита можно с помощью следующих рекомендаций:
Говоря о нормализации стула, врач имеет в виду не только профилактику запоров — стоит принять меры и по предупреждению диареи. Частый жидкий стул может стать причиной воспаления слизистых оболочек и появления микротравм. Поэтому специалист акцентирует внимание на соблюдении диеты, которая не вызовет диареи. Кроме того, нужно позаботиться о профилактике инфекционных заболеваний кишечника — соблюдать гигиену рук.
При наличии серьезных патологий со стороны органов малого таза, прямой кишки, а также иммунодефицитных состояний важно постоянно наблюдаться у врача и корректировать их для профилактики осложнений.
Что такое свищ прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьев Д. П., проктолога со стажем в 18 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Свищ заднего прохода (прямой кишки) — это патологический ход, покрытый грануляционной тканью и соединяющий первичное отверстие внутри анального канала со вторичным отверстием на перианальной коже или промежности; вторичные ходы могут быть множественными и могут начинаться от одного и того же первичного отверстия.
Описание свищей прямой кишки уходят далеко в прошлое, еще Гиппократ, примерно в 430 г. до н. э., описывал хирургическое лечение свищей и был первым человеком, использовавшим сетон (от латинского seta — щетина).
В 1376 году английский хирург Джон Ардерн (1307-1390) написал «Трактат о свищах заднего прохода, геморрое и клизмах», где описывал фистулотомию и использование сетона. [1]
В конце 19-го и начале 20-го веков выдающиеся врачи хирурги, такие как Гудсал и Майлз, Миллиган и Морган, Томпсон и Локхарт-Маммери, внесли существенный вклад в лечение анальной фистулы. Эти врачи предложили теории патогенеза и системы классификации для анальных свищей. [2] [3]
В 1976 году Паркс уточнил систему классификации, которая все еще широко используется. За последние несколько десятилетий многие авторы представили новые методы, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов и осложнений, связанных с недержанием, но, несмотря на более чем два тысячелетия опыта, анальная фистула остается сложной хирургической проблемой. [4]
Анатомия
Понимание анатомии тазового дна и анатомии сфинктера является предпосылкой для четкого понимания системы классификации анальных свищей.
Наружный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, подвластную произвольному контролю сознания, состоящую из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.
В большинстве случаев правило Goodsall помогает понять анатомию анального свища. Это правило гласит, что свищи с внешним отверстием перед плоскостью, проходящей поперек через центр ануса, будут соответствовать прямому переднему свищевому ходу. Свищи с их отверстиями, расположенными сзади этой линии, будут соответствовать извитому ходу к задней средней линии. Исключениями этого правила являются внешние отверстия, лежащие на расстоянии более 3 см от анального края. Они почти всегда происходят как первичный или вторичный тракт с задней средней линии, что соответствует предыдущему подковообразному абсцессу. [7] [8]
Истинная распространенность свищей неизвестна. Частота развития свищей после анального абсцесса колеблется от 26% до 38%. [5] [12] Одно исследование показало, что распространенность свищей составляет 8,6 случая на 100 000 населения. У мужчин распространенность составляет 12,3 случая на 100 000 населения, а у женщин это 5,6 случая на 100 000 населения. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,8:1. Средний возраст пациентов составляет 38,3 года. [13]
Симптомы свища прямой кишки
При сборе анамнеза заболевания можно уточнить информацию о ранее возникавших болях, инфильтратах, уплотнениях и спонтанном или неотложном хирургическом дренировании аноректального абсцесса.
Признаки и симптомы аноректальных свищей:
Важные моменты в анамнезе пациента, которые помогают предположить сложный свищ:
Разнообразие симптомов и пациентов с аноректальными свищами может включать:
Патогенез свища прямой кишки
В подавляющем большинстве случаев свищ прямой кишки является следствием аноректального абсцесса. Как правило, на уровне зубчатой линии по окружности в анальном канале расположено от 8 до 10 анальных желез. Эти железы проходят через внутренний сфинктер и заканчиваются в межсфинктерном пространстве, что в последующем обеспечивает путь распространения инфекции. Криптогландулярная гипотеза утверждает, что инфекция начинается в анальных железах и распространяется через сфинктер, вызывая аноректальный абсцесс.
После хирургического или спонтанного дренирования на перианальной коже иногда остается свищевой ход. Образование свищевого тракта после аноректального абсцесса происходит в 7-40% случаев. [10] [11]
Другие свищи развиваются вторично: после травмы (инородные тела), болезни Крона, анальных трещин, опухолей, лучевой терапии, актиномикозов, туберкулеза, венерических заболеваний.
Классификация и стадии развития свища прямой кишки
Классификация, наиболее полезная в клинической практике, по отношению свища к волокнам сфинктера (Классификация по Parks): [3]
1. интерсфинктерные (интрасфинктерные);
Классификация процедурных терминологических кодов (CPT, американская медицинская ассоциация)
Классификация, разработанная Parks et al., не включает подкожные свищи. Эти свищи не относятся к криптогландулярным, обычно возникают вследствие незаживающих анальных трещин или аноректальных процедур (например, геморроидэктомии или сфинктеротомии).
Осложнения свища прямой кишки
Отсроченные послеоперационные осложнения:
Послеоперационные показатели рецидива и недержания (варьируют в зависимости от выполняемой процедуры):
Диагностика свища прямой кишки
Осмотр
Врач должен осмотреть всю промежность, включая внешнее отверстие, которое представляет собой открытый синус или возвышение грануляционной ткани. Спонтанное выделение гноя или крови через наружное отверстие может быть видимым или появляться при пальцевом ректальном исследовании.
Пальцевое ректальное исследование может выявить свищевой ход в виде шнура под кожей, это также помогает определить острое воспаление, которое еще не купировалось. Боковое или заднее уплотнение предполагает глубокий позадианальный или ишиоректальный затек.
Врач должен определить взаимосвязь между аноректальным кольцом и расположением свищевого тракта до того, как пациент расслабится после анестезии. Тонус сфинктера и волевое усилие должны быть оценены до любого хирургического вмешательства, чтобы определить, показана ли предоперационная сфинктерометрия. Обычно для идентификации внутреннего отверстия требуется аноскопия. Большинство пациентов испытывают боль при зондировании свищевого тракта в кабинете, и этого следует избегать.
Лабораторные исследования
Никаких специальных лабораторных исследований не требуется при диагностике свищевого хода (проводятся стандартные предоперационные исследования в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний). Результаты локального осмотра остаются основой диагностики.
Инструментальные исследования
В рутинной практике рентгенологические методы исследования не проводятся, так как в большинстве случаев анатомию свищевого тракта можно определить в операционной. Однако такие исследования могут быть полезны, когда первичное отверстие трудно идентифицировать или когда заболевание рецидивирует. В случае рецидивных или множественных свищей такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных трактов или пропущенных первичных отверстий. [14]
Фистулография
Этот метод включает введение контраста через внутреннее или наружное отверстие, с последующими рентгеновскими снимками, чтобы определить ход свища.
Фистулография хорошо переносится, но может быть болезненной при введении контрастного вещества в свищевой тракт. Точность колеблется от 16% до 48%. [15]
Эндоанальная или эндоректальная ультрасонография
Эндоанальная/эндоректальная ультрасонография на 50% эффективнее, чем только осмотр, помогает обнаружить внутреннее отверстие, которое трудно локализовать. [16]
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает соответствие 80-90% с интраоперационными результатами. МРТ становится исследованием выбора для оценки сложных свищей и рецидивирующих свищей, что снижает частоту рецидивов, предоставляя информацию о неизвестных дополнительных ходах и полостях. [17] [18]
Анальная манометрия
Проводится при планировании операции, в том числе:
Лечение свища прямой кишки
Рассечение свища, фистулотомия
Рассечение свища (фистулотомия) используется для 85-95 % первичных свищей (подкожных, интерсфинктерных и низких трансфинктерных).
Зонд проводится в свищевой тракт через внешнее и внутреннее отверстия. С помощью скальпеля или электрокоагулятора рассекаются кожа, подкожная клетчатка и внутренний сфинктер, таким образом открывается весь свищевой тракт.
При низком расположении свища внутренний сфинктер и подкожную часть наружного сфинктера можно разделить под прямым углом к основным волокнам. Кюретаж выполняется для удаления грануляционной ткани на дне раны. Рану оставляют открытой и не ушивают.
Иссечение свища (фистулэктомия) — полное удаление свищевого хода с окружающими его тканями, что оставляет раневые дефекты, требующие большего времени для заживления и не дает никаких преимуществ по сравнению с фистулотомией.
Проведение лигатуры (сетон, seton)
Сетон можно поставить отдельно, в сочетании с фистулотомией или поэтапно.
Помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, лигатуры дренируют свищ, стимулируют фиброз и постепенно прорезают фистулу. Сетоны могут быть изготовлены из не рассасывающихся нитей или латекса.
Одномоментная техника (разрезание)
Лигатура проводится через свищевой ход и затягивается снаружи.Со временем свищевой ход постепенно прорезывается, выше лигатуры происходит фиброз. Время лечения составляет 6-8 недель.
Рецидивирование и недержание кала являются важными факторами, которые следует учитывать при использовании этого метода. Показатели успеха для режущих сетонов колеблются от 82-100%; однако долгосрочные показатели недержания могут превышать 30%.
Двухступенчатая техника (дренаж/фиброз)
Лигатура проводится вокруг глубокой части наружного сфинктера после разреза кожи, подкожной ткани, внутренней мышцы сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера.
В отличие от режущего сетона, при данном варианте лигатура остается свободно завязанной, чтобы дренировать межсфинктерное пространство и стимулировать фиброз в глубокой части сфинктера. Как только поверхностная рана полностью заживает (через 2-3 месяца), мышца сфинктера, связанная лигатурой, разделяется.
Перемещение лоскута слизистой оболочки (FLAP-техника, Advancement Rectal Flap)
Перемещение слизистой оболочки показано у пациентов с хронической высокой фистулой, но показания могут быть те же, что и при проведении лигатуры. [19] Преимущества: одномоментная методика, без дополнительного повреждения сфинктера. Недостатки: малая эффективность у пациентов с болезнью Крона или острой инфекцией.
Эта процедура включает в себя полную фистулотомию с удалением первичного и вторичного трактов и полное удаление внутреннего отверстия.
Выделяется слизисто-подслизистый лоскут с широким проксимальным основанием (в два раза больше ширины вершины). Внутренний дефект мышц ушивается рассасывающимися швами, а лоскут подшивается над внутренним отверстием, так что его линия шва не перекрывает швы на сфинктере.
Штепсели и клеи («фибриновый клей» (fibrin glue) и «коллагеновая пробка» (collagen plug)
Достижения в области биотехнологии привели к разработке новых тканевых адгезивов и биоматериалов, сформированных в виде фистулярных пробок. В связи с менее инвазивным характером эти методы лечения приводят к уменьшению послеоперационных осложнений и риска недержания, но долгосрочные результаты, особенно в сложных свищах, имеют высокую частоту рецидивов.
Зарегистрированные формы, содержащие фибриновый клей для лечения анальных свищей, имеют частоту рецидивов в течение года от 40 до 80%.
Есть данные об успешном применении более новых материалов, таких как бесклеточная дермальная матрица и биоабсорбируемая вилка Gore Bio-A, при низких свищах. Оценка долгосрочных показателей успеха с помощью технологий штепселей для комплексного заболевания будет основываться на дополнительных данных рандомизированных исследований.
В рандомизированном контролируемом исследовании, предназначенном для оценки эффективности и безопасности пробки у пациентов с перианальными свищами при болезни Крона, Senéjoux et al. не обнаружили, что штепсельная вилка превосходит сетон для закрытия свища, независимо от того, был свищ простым или сложным.
Также было предложено комбинированное сфинктерсохраняющее лечение, которое включает в себя как пробку в свищевой тракт, так и низведение лоскута прямой кишки для лечения трансфинктерных свищей.
Процедура LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Лигирование межсфинктерного свищевого тракта (LIFT) является процедурой, сохраняющей сфинктер при сложных трансфинктерных свищах, впервые описанной в 2007 году. Выполняется путем доступа к межсфинктерному пространству с целью обеспечения безопасного закрытия внутреннего отверстия и удаления пораженной криптогландулярной ткани.
Межсфинктерный ход идентифицируют и разделяют, выполняя тщательное рассечение через межсфинктерное пространство после того, как сделали небольшой разрез над зондом, соединяющим внешние и внутренние отверстия. После выделения межсфинктерный тракт лигируется вблизи внутреннего сфинктера, а затем выводится в дистальную сторону от точки лигирования. Перекись водорода вводится через внешнее отверстие, чтобы подтвердить правильное разделение свищевого хода. Проводится кюретаж оставшейся части свища. Межсфинктерный разрез ушивается рассасывающимся материалом. Рану в области наружного отверстия оставляют открытой для перевязок.
Из-за относительной новизны метод LIFT не был широко исследован. В рандомизированном исследовании участвовали 39 пациентов со сложной фистулой, у которых были неудачные предыдущие операции, и их лечили методом LIFT, показатели успеха были сопоставимы с показателями, наблюдаемыми с помощью FLAP-техники. Вероятность рецидива в течение 19 месяцев составляла 8% для метода LIFT против 7% для FLAP-техники. Время восстановления работоспособности было короче в группе LIFT (1 против 2 недель), но не было разницы в показателях недержания.
Лазерное лечение свищей (FiLaC – Fistula laser closure)
FiLaC — лечение свища прямой кишки при помощи изобретенного радиально излучающего лазерного зонда. Представляет собой новый, недостаточно изученный метод лечения хронического парапроктита с использованием специального лазерного зонда, который ликвидирует свищевой эпителий и одновременно уничтожает оставшиеся свищевые ходы. При этом аноректальный свищ удаляется мягко, без травмы сфинктера с сохранением функции анального сфинктера. Недавние исследования показали весьма обнадеживающие результаты этого нового вида лечения свищей.
Стома
В редких случаях может быть показано создание отводящей колостомы, чтобы облегчить лечение сложного рецидивирующего анального свища. Наиболее распространенные показания:
Послеоперационный уход
После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях, с соблюдением рекомендаций при выписке и тщательным наблюдением. Сидячие ванны, анальгетики и средства для размягчения стула (например, отруби и препараты подорожника) используются при последующем уходе.
Прогноз. Профилактика
Динамическое наблюдение колопроктолога в течение первых нескольких недель помогает обеспечить правильное лечение и заживление ран.
Важно обеспечить, чтобы внутренняя рана не закрывалась преждевременно, вызывая повторный свищ. Пальцевое обследование может помочь выявить ранний фиброз. Заживление ран обычно происходит в течение 6 недель.