что делают во время операции при переломе шейки бедра
Операции при переломе шейки бедра. Эндопротезирование тазобедренного сустава.
Ахов Андемир Олегович
Врач травматолог-ортопед, онколог
Перелом шейки бедра— нарушение целостности наиболее тонкой части, соединяющей тело кости с ее головкой. Эту травму зачастую получают пожилые люди, как правило, страдающие остеопорозом. Перелом возможен даже при, казалось бы, незначительной травме, однако последствия для человека в возрасте весьма серьезны. Из-за обездвиживания нередко развивается пневмония, тромбозы, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, не исключено появление пролежней, более того, существует риск летального исхода. Помимо этого, сосуды, расположенные в шейке бедра и обеспечивающие питание бедренной кости, при травматизации тоже повреждаются, из-за недостатка кровоснабжения развивается асептический некроз.
Лечение переломов шейки бедра
Перелом шейки бедра – серьезная травма, и его лечение связано с определенными сложностями из-за некоторых особенностей:
Основной метод лечения переломов шейки бедра – хирургический. Консервативное лечение проводят лишь в случае, когда пациент в силу возраста или сопутствующих заболеваний не может перенести хирургическое вмешательство.
Полное эндопротезирование головки бедра
Исследования показали, что полное эндопротезирование является наиболее эффективным и обеспечивает наилучший результат для больных пожилого возраста. Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава протезом. Наиболее распространенный вид — двухполюсное эндопротезирование: головка с шейкой кости и вертлужная впадина замещаются протезом. Его компоненты фиксируются либо вколачиванием в кость в ходе операции — это бесцементная фиксация, либо плотно насаживаются. Благодаря специальному покрытию кость в дальнейшем прорастает в поверхность конструкции. Бесцементная методика предпочтительнее для пациентов помоложе благодаря более высокой плотности кости, в дальнейшем, по истечении срока службы, конструкцию легко заменить.
Эндопротезирование является малотравматичной процедурой, кровопотеря практически исключена. Операция хорошо переносится пациентами, риск осложнений сведен к минимуму. На следующий день пациент уже может подниматься на ноги. Но каждый случай требует индивидуального подхода, его по праву можно назвать уникальным. Ведь во время планирования операции подбирается модель протеза, максимально соответствующая анатомическим особенностям скелетной системы больного. Но главное — во избежание риска возможных осложнений операция должна быть проведена как можно раньше после получения травмы. До операции хирург расскажет вам о том, какие протезы подходят в вашем случае, какими плюсами и минусами обладает каждый из них, вместе вы выберете оптимальный вариант.
Ахов Андемир Олегович
Важно правильно подобрать пару трения: сочетание головки и вкладки. От этого будет зависеть надежность, долговечность протеза, риск осложнений и удобство для пациента.
Частичное эндопротезирование
В некоторых случаях после перелома заменяют на искусственный протез только шейку и головку бедра. Хирург может отдать предпочтение такому вмешательству у пожилого человека, у пациента, который имеет сопутствующие заболевания, нарушения в когнитивной сфере, нуждается в уходе близких.
Остеосинтез обычно применяют у больных относительно молодого возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, при несложных переломах, когда есть высокие шансы, что кость срастется. Отломки фиксируют винтами, иногда их соединяют с пластиной, которую крепят на бедренную кость. Восстановление обычно происходит в течение 4 месяцев, после этого на поврежденную ногу можно опираться. А ходить на костылях можно уже практически на следующий день после операции. Однако, остеосинтез помогает не всегда. Нет гарантии, что отломки успешно срастутся. Иногда после операции из-за нарушения кровоснабжения головки развивается ее аваскулярный некроз. Иногда нарушается форма головки, и сустав перестает адекватно выполнять свои функции, со временем формируется артроз.
Ахов Андемир Олегович
Свести риск осложнений к минимуму помогает тщательное планирование вмешательства, оценка всех за и против, правильный выбор протеза. Конечно же, многое зависит и от мастерства, опыта хирурга.
Реабилитация после хирургического лечения
Основная цель реабилитации – как можно скорее «активировать» больного, чтобы избежать серьезных осложнений. Зачастую уже на следующий день после вмешательства пациенту разрешают ходить на костылях. Лежачие больные тоже выполняют специальные комплексы лечебной гимнастики.
Что мы можем предложить
Перелом шейки бедра – серьезная травма, и его лечение связано с определенными сложностями из-за некоторых особенностей:
У нас есть необходимое оборудование, специально обученная команда опытных специалистов, используются современные методики лечения перелома шейки бедра и эффективные методы реабилитации после травмы. Наши врачи поставят пациента на ноги в максимально короткие сроки!
Лечение переломов шейки бедра
Речь пойдет о переломах проксимального отдела бедра ― верхней части бедренной кости, куда относится перелом чрезвертельный и перелом шейки бедра.
С этой проблемой сталкивается большое количество людей, особенно в пожилом возрасте. Причем эта травма обычно относится к низкоэнергетическим, то есть падение с высоты собственного роста на фоне возрастного остеопороза приводит к околосуставным переломам шейки бедра и чрезвертельным.
Чрезвертельный перелом отличается от перелома шейки бедра тем, что он срастается в любом положении и в любой ситуации, даже без оперативного лечения, но всегда со смещением. Таким образом, это будет неправильно сросшийся перелом с плохой возможностью опороспособности этой конечности.
Переломы шейки бедра типично не срастаются без внешней помощи, потому что обычно между отломками нет контакта. Это особенность данной зоны. Какие варианты лечения есть? Чрезвертельный перелом оперируется специальными металлоконструкциями, сейчас это делается закрытыми методами. Первое преимущество ― это ранний подъем на ноги, то есть металлоконструкции позволяют начинать опору на следующий день после операции. Как только стихает болевой синдром, можно наступать на ногу и начинать заниматься лечебной физкультурой для восстановления нормальной функции.
В недавнем прошлом практически все переломы шейки бедра оперировали путем эндопротезирования. Это связано с тем, что очень тяжело было добиться нормальных результатов при синтезе, поскольку не было адекватных металлоконструкций. У молодых пациентов синтезировали отдельными винтами и это давало сращение. В случае же пожилых пациентов, ввиду другого характера кости, такие операции можно было делать только путем замещения большого количества костной массы металлоконструкцией, что, в свою очередь, приводило к несращению перелома.
На данный момент, кроме эндопротезирования, все больше и больше используется вариант остеосинтеза шейки бедра. Перелом шейки бедра имеет три локализации, от которых зависит прогноз сращения: это перелом, максимально приближенный к головке бедра; перелом средней трети шейки бедра и базисцервикальный перелом, который максимально удален от сустава. Наиболее благоприятным для сращения в любом случае является третий вариант перелома, потому что сохраняется бОльшая часть костной массы шейки, которая не позволяет рассосаться головке.
Записаться на прием к врачу можно по телефону или через онлайн запись.
Особенности реабилитации после перелома шейки бедра
Перелом шейки бедра – одна из самых сложных в лечении и реабилитации травм. Чаще всего встречается у пожилых людей после 60 лет. Этому способствуют возрастные изменения: недостаток кальция и фосфора в костных тканях, снижение мышечного тонуса из-за снижения двигательной активности. Бедренная кость ломается в самой тонкой своей части –в месте соединения кости с головкой. Особенность травмы состоит в том, что человек надолго становится лежачим больным. Современная хирургия предлагает оперативное лечение с помощью остеосинтеза и эндопротезирования.
Чем опасен перелом шейки бедра
Врачи считают, что не столько опасен перелом бедра, сколько те осложнения, к которым он приводит. У пожилых людей после травмы начинает проявляться ряд сопутствующих заболеваний.
Перелом шейки бедра нарушает целостность мышц и сосудов, по которым циркулирует кровь, доставляя клеткам полезные вещества и кислород. Из-за травмы нарушается кровообращение в повреждённой конечности. Происходит омертвение головки кости из-за недостатка питания. Такая ситуация приводит к её разложению и полному исчезновению – асептическому некрозу.
Не каждого пожилого больного можно вылечить оперативным путём. Если операция при травме противопоказана по медицинским показателям, человека лечат иммобилизацией. Пенсионер с переломом шейки бедра находится в лежачем положении около 6-8 месяцев. Ему нельзя переворачиваться на бок, приподниматься.
Неподвижное состояние повышает риск образования пролежней на выступающих костях: крестце и пятках. В лёгких скапливается мокрота, которая может привести к пневмонии. Лежачий образ жизни вызывает атонию кишечника. Это чревато запорами и общей интоксикацией организма. Могут начаться воспалительные процессы в желудке, кишечнике, желчевыводящих путях.
Лежачий образ жизни провоцирует развитие тромбоэмболии – образование тромбов на стенках магистральных артерий. В любой момент тромб может оторваться от стенок, устремиться по кровотоку к сердцу и привести к летальному исходу.
Наблюдаются психические осложнения. Ограниченность движений и пространства, боли, собственное бессилие изменить ситуацию негативно влияют на эмоциональное состояние человека. На этом фоне развиваются психозы и депрессия. Часть больных с переломом шейки бедра не выдерживают консервативного лечения и умирают.
Признаки перелома шейки бедра
К травмам приводит падение пожилых людей с высоты собственного роста. Человек не сразу понимает, что случился перелом бедра, потому что у него сохраняется общая подвижность. Если пенсионер проживает один, он может в течение нескольких дней не обращаться за медицинской помощью. А в это время сосуды, расположенные рядом с раной, будут травмироваться острыми краями обломков.
К характерным признакам травмы относятся следующие нарушения:
Наличие даже одного из перечисленных признаков сигнализируют о серьёзных нарушениях, которые требуют врачебной помощи. До приезда скорой, пенсионера кладут на жёсткую поверхность, дают анальгетик, фиксируют повреждённую ногу с внутренней и внешней стороны, начиная с паховой зоны, шинами или подручными материалами.
Виды переломов шейки бедра
Травмы бедренной кости делятся по виду повреждений на открытые и закрытые переломы. При открытом переломе мягкие ткани разрываются и выходят на внешнюю сторону. Подобные переломы возникают в результате огнестрельного ранения. Сопровождаются большими потерями крови.
Консервативное лечение
Консервативное лечение при переломе шейки бедра у престарелых людей предполагает сращение костей естественным путём. Такой метод становится единственным способом лечения, если хирургическое вмешательство невозможно по ряду заболеваний. Введение наркоза при деменции, инфаркте миокарда, инсульте представляет риск для жизни.
Людям с подобными патологиями приходится отказываться от операций. Больной около полугода проводит в лежачем положении. Чтобы не появлялись пролежни, больного укладывают на матрас с противопролежневыми свойствами. Именно столько понадобится времени для срастания костей. Конечность надёжно фиксируется. Пациенту с переломом бедра в первые дни необходимо сохранять строгий постельный режим.
Позже, когда врач разрешит приподнимать пенсионера, костные выступы обрабатываются антисептическими средствами и массируются для улучшения кровообращения. Болезненные ощущения у пожилых людей купируются обезболивающими и противовоспалительными препаратами.
Для предупреждения застоя в лёгких, больной с переломом шейки бедра должен делать дыхательную гимнастику несколько раз в день. Хорошо помогают упражнения с надуванием воздушных шаров, мыльных пузырей. После исчезновения болевого синдрома, пациент может приступать к небольшим физическим упражнениям: шевелить пальцами повреждённой ноги, присаживаться в постели.
Более активные физические упражнения показаны для верхней части тела. Для профилактики тромбоза, на ноги престарелым людям накладывают эластичный бинт или надевают противоварикозные чулки. Дополнительно врач назначает лекарственные препараты.
После периода неподвижности, больной с переломом шейки бедра постепенно переходит к двигательной активности:
Консервативный подход является малоэффективным для пожилых людей. В старческом возрасте добиться самостоятельного срастания костей сложно. Обычно в области перелома шейки бедра во время лечения начинает формироваться ложный сустав. Ходить пациент в итоге сможет, пройдёт болевой синдром, но укорочение повреждённой конечности останется навсегда. Компенсируют недостаток с помощью ортопедической обуви.
Наши цены
Реабилитация пожилых после эндопротезирования
Просто о сложном. Перелом шейки бедра: виды операций, реабилитация и профилактика
Перелом шейки бедра является одной из самых распространённых травм у пожилых людей. Но своевременная операция и правильная реабилитация позволяют пережить эту неприятность практически без последствий. Просто о сложном рассказывает Сергей Никитин, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя на Яузе.
Перелом шейки бедренной кости может произойти у пожилых людей даже при невысокой травмирующей энергии (падение набок, неудачный поворот и прочее). Основная опасность подобной травмы кроется в осложнениях, связанные с длительным лежанием в постели: пролежни, застойная пневмония, тромбоз вен, тромбоэмболия, мочевая инфекции. Если у вас или ваших близких диагностировали перелом шейки бедра, необходимо как можно быстрее сделать операцию.
О видах операционного вмешательства
В Клиническом госпитале на Яузе мы выполняем несколько видов операций. В зависимости от возраста и образа жизни мы заменяем или весь сустав полностью (для более активных пациентов), либо только сломанную шейку и головку (для малоподвижных пациентов). Разрез в области тазобедренного сустава составляет около 15 см. Операция длится от 30 до 90 мин. Кровопотеря — от 50 до 500 мл. Операция выполняется под спинальной анестезией.
Послеоперационный период
На следующий день после операции больного ставят на ноги. Он начинает ходить при помощи ходунков или костылей. Наступать на ногу можно полностью. В послеоперационном периоде в нашей клинике пациенты проводят около 5 дней. За это время проводятся перевязки, первичная реабилитация, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. На 5 сутки после операции больного выписывают домой. К этому времени он способен уверенно передвигаться при помощи костылей. Швы снимаем через 2 недели после операции. С костылями пациенты ходят до недель с момента операции. Естественно, это в среднем. Для каждого сроки выздоровления будут свои.
Профилактика послеоперационных осложнений
Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений мы проводим антибактериальную терапию, используем одноразовое хирургическое белье и расходные материалы. Операционные оснащены системой подачи стерильного воздуха.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получают специальные препараты, применяются эластичные бинты, проводится ранняя активизация пациентов.
Для профилактики вывихов головки протеза пациентам подробно объясняют какие движения в суставе и в какие сроки можно и нельзя совершать.
Перелом шейки бедра тазобедренного сустава: виды, лечение пожилых и последствия операции
Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.
Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.
Виды переломов
Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.
Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.
В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.
Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.
Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.
Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.
Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).
Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.
Травмы бедренной кости
По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.
Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.
Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.
В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.
Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.
Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.
Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.
Вертельные, межвертельные и подвертельные виды
Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.
Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.
АО-классификация переломов вертельной зоны:
Деструкция вертлужной впадины
По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.
Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.
Травмы в младшей возрастной группе
В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.
Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.
Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.
Для успеха остеосинтеза требуется:
Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.
По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.
При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.
Особенности пожилого возраста
В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.
Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.
После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.
Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.
Факторы риска падений в старческом возрасте:
Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.
Эндопротезирование как метод лечения
Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.
Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.
Показания и противопоказания
Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.
Противопоказания к эндопротезированию:
При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.
Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?
Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.
В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.