что такое аденома в кишечнике у женщин
Доброкачественные опухоли прямой кишки
Доброкачественные опухоли прямой кишки – это локальная плюс-ткань, образование которой связано с активным делением клеток слизистой или других слоев органа. Такие новообразования могут создавать механическое препятствие для продвижения каловых масс, а также могут повышать онкологические риски.
Описание заболевания
Доброкачественные опухоли прямой кишки имеют высокую степень дифференцировки, поэтому по строению похожи на нормальные клетки структур прямой кишки. Такие новообразования не метастазируют и не инфильтрируют окружающие ткани. В этом их главные отличия от злокачественных опухолей. Однако в некоторых доброкачественных образованиях на определенном этапе могут возникнуть мутации, которые предрасполагают к развитию рака прямой кишки. Этим и объясняется повышенное внимание проктологов к подобным опухолям.
К тому же, доброкачественные новообразования могут достигать больших размеров и приводить к закупорке просвета кишечника. Так развивается кишечная непроходимость, которая зачастую является показанием к срочной операции. Поэтому важна своевременная диагностика и лечение.
Доброкачественные опухоли прямой кишки по гистологическому строению бывают 3 видов.
В терминальном отделе толстой кишки могут развиваться новообразования неэпителиального происхождения. Это:
Количество доброкачественных новообразований может быть разным. Поэтому выделяют одиночные и множественные опухоли прямой кишки.
Симптомы
Большинство доброкачественных опухолей прямой кишки протекают бессимптомно. И эти поражения выявляются случайно при проведении эндоскопического исследования. Однако небольшая часть этих новообразований может озлокачествляться, что и является наиболее частой причиной возникновения колоректального рака.
Чтобы прогнозировать вероятность злокачественной трансформации, требуется определение степени дисплазии по результатам морфологического анализа. Тяжелая дисплазия в сочетании с размерами опухоли более 1 см ассоциирована с высокой частотой развития рака прямой кишки. Эти риски возрастают, если морфология опухоли представлена преимущественно ворсинчатым компонентом. Канцерогенез связан с определенными мутациями в аденоматозных клетках.
В тех случаях, когда доброкачественные опухоли имеют клиническое проявление, основные симптомы могут быть следующими:
Причины
Основными причинными факторами, приводящими к развитию доброкачественных опухолей прямой кишки, являются:
Аденома кишечника
Что такое аденома кишечника? Аденома кишечника ‐ это доброкачественная опухоль, образованная разрастанием эпителия. Патология развивается на протяжении нескольких месяцев. Максимальный размер аденомы составляет десять миллиметров. В таком случае речь идет о доброкачественном новообразовании. Если же наблюдается стремительный рост опухоли, то она переходит в карциному толстой кишки, в злокачественную патологию. Наблюдается краткосрочная мутация доброкачественных клеток в раковые.
Даже при доброкачественном образовании пациент жалуется на беспокойство. Прежде всего, слизистая оболочка кишечника деформируется, становится травмированной и чувствительной. Нарушается работа внутренних органов, понижается иммунитет, организм становится слабым. Пациента беспокоит постоянный дискомфорт. Аденома двенадцатиперстной кишки сопровождается рвотой, нарушением аппетита.
Виды аденомы
Выделяют несколько видов аденомы, которые диагностируют у больных:
Данная разновидность состоит из ворсинок, расположенных на внутренней стороне эпителия в кишечнике. Они крепятся к пораженному месту, где обнаружено новообразование. В некоторых случаях ворсинчатая аденома размещена на специальной ножке. Новообразование может иметь стелющуюся поверхность. Если же аденома расположена на ножке, то её размер в среднем составляет три сантиметра. Аденома может развиваться в толстой или тонкой кишке. Максимальный диаметр полипов составляет два сантиметра. Крайне редко размер превышает допустимую норму и свидетельствует о переходе в раковую форму.
Тубулярная разновидность имеет плотную структуру и ровную поверхность. Диагностируют полипы небольшого размера. В среднем их размер составляет два сантиметра. Визуально вид новообразования напоминает железистую ветвящуюся структуру. Полип ограничен соединительной тканью. Данное новообразование имеет название — аденоматозный полип.
Аденома такого вида диагностируется редко. Максимальный размер составляет три сантиметра. Новообразование состоит из предыдущих двух разновидностей патологии. Требует срочного лечения.
Данная разновидность аденомы может иметь и маленький, и большой размер. Диаметр также отличается в зависимости от тяжести заболевания. Наблюдается атипичное деление клеток, которые имеют зазубренные края и со временем деформируются.
Крайне важно вовремя определить разновидность полипа, чтобы начать эффективное и правильное лечение. Таким образом, пациент сможет предотвратить малигнизацию клеток. Вовремя начатое лечение поможет избежать перехода болезни в злокачественную.
Медицинские специалисты выделяют несколько видов аденомы по расположению. Среди них аденома толстой кишки, тонкой и прямой.
По количеству аденом разделяют:
Папиллярная аденома толстой кишки
Аденома толстого кишечника крайне опасна, так как повышен риск перехода в раковое заболевание. Симптоматика появляется даже на ранних стадиях и мешает привычному образу жизни пациента. Чаще всего больной обращается к проктологу лишь в том случае, когда патология перешла на запущенные стадии, и поражает внутренние органы.
В толстом кишечнике собираются каловые массы. Этот внутренний орган состоит из сигмовидного, поперечного и слепого участка. Полип может образоваться в любом из отделов, однако чаще всего его обнаруживают в сигмовидном. В запущенных случаях развивается карцинома толстой кишки.
Аденома тонкой кишки
Тонкий кишечник является одним из самых больших органов желудочно-кишечного тракта. Влияет на работу и функциональность и других органов. Такая аденома встречается крайне редко, ее диагностируют лишь в трех процентах случаев.
Доброкачественную патологию крайне сложно диагностировать, так как она не имеет определенной симптоматики. На запущенных стадиях больной ощущает сильные режущие боли, которые не исчезают даже после приема обезболивающих препаратов.
Аденома прямой кишки
Что такое аденома прямой кишки? Такую патологию называют самой опасной среди всех разновидностей, так как в большинстве случаев она предрасполагает к появлению раковых клеток. Даже полипы маленького размера часто перерастают в злокачественное образование и поражают все внутренние органы. Аденому стоит немедленно удалить и наблюдаться у лечащего врача.
Аденомы, размер которых превышает один сантиметр, сопровождаются рядом симптомов. Среди них проблемы желудочно-кишечного тракта, рвота и даже непроходимость кишечника. Аденома травмируется каловыми массами, воспаляется слизистая оболочка. Инфекция распространяется по всему организму. Осложнением также называют карциному прямой кишки.
Причины появления аденомы кишечника
Аденома кишечника образуется в различных случаях. Проктологи в частной проктологической клинике „Проктолог 81” утверждают, то спровоцировать рост полипа может неправильное питание. Употребление жирной, жареной пищи, хлебобулочных изделий негативно отражается на работе желудочно-кишечного тракта. Употребление продуктов животного происхождения также сказывается на состоянии работы пищевода. Часто аденомы кишечника возникают при недостаточном количестве клетчатки в организме. Железистые клетки разрастаются и провоцируют рост патологий.
Выделяют и другие причины заболевания, среди которых:
Сидячий образ жизни, отсутствие спорта влияет на нарушение кровообращения в органах малого таза. Каловые массы застаиваются, образуется воспалительный процесс, что приводит к образованию аденомы кишечника.
Аденома в кишечнике — симптомы и лечение
Новообразование в кишечнике развивается медленно. Клеточные структуры проходят несколько ступеней патологии.
Среди них выделяют:
На начальной стадии заболевания чаще всего симптоматика отсутствует. Когда размеры полипа увеличиваются, появляются такие симптомы:
Аденома кишечника приводит к непроходимости кишечника. Больного беспокоят режущие боли в кишечнике, которые носят схваткообразный характер. Такая симптоматика появляется в том случае, если размер новообразования превышает два сантиметра.
Диагностика аденомы кишечника
Чтобы диагностировать аденому кишечника, необходимо вовремя посетить проктолога. Медицинский специалист изучает анамнез больного, проводит опрос. Крайне важно сообщить лечащему врачу о характере, частоте и интенсивности болей. В частной проктологической клинике „Проктолог 81” медицинский эксперт определяет размер новообразования с помощью пальпации. С помощью хирургических инструментов врач определяет область, где расположена аденома.
Далее проводятся диагностические исследования, чтобы определить, есть ли патологии желудочно-кишечного тракта у больного. Проводится ректороманоскопия, ультразвуковая диагностика. Пациента направляют на сдачу анализа крови, кала, мочи. В некоторых случаях необходима сдача биохимического анализа крови либо анализа на уровень глюкозы в крови.
Чтобы выявить раковые клетки, проводят биопсию и различные гистологические исследования. Больной находится под постоянным наблюдением лечащего врача, который контролирует его состояние.
Лечение патологии
Лечение аденомы зависит от стадии заболевания, от наличия сопутствующих симптомов и болезней. Если речь идет о медикаментозном лечение, то пациенту приписывают препараты, которые облегчают его состояние. Среди них:
Медицинские специалисты утверждают, что достаточное количество фолиевой кислоты в организме снижает риск образования аденом в организме.
Больному следует придерживаться строгой диеты. Советуют исключить из рациона жареное, сладкое, копченое. Категорически запрещено употреблять алкогольные напитки. Диета перед проведением оперативного вмешательства является обязательным требованием. В большинстве случаев проводится хирургическое вмешательство, которое позволит избавиться от новообразования навсегда.
Выделяют такие методы хирургического вмешательства:
Первый метод хирургического вмешательства используется в том случае, если новообразование размещено в области прямой кишки рядом с анусом. Лапароскопическую операцию проводят с использованием специального хирургического инструмента, аноскопа. Делают проколы в брюшной стенке.
Третий метод также проводится разрез в брюшной стенке, после чего аденомы удаляются.
При таком хирургическом вмешательстве, как резекция, аденому удаляют вместе с частью кишки. Операция необходима при злокачественном новообразовании.
Все разновидности оперативного вмешательства обязательно проводят под общим наркозом. Перед проведением процедуры кишечник очищается с помощью клизмы либо слабительных препаратов. После операции пораженное место прижигают с помощью электрода, чтобы избежать кровотечения и развития инфекции.
Реабилитационный период
В запущенных случаях при реабилитационном периоде больному устанавливают стому, в которой собираются калловые массы. Ее устанавливают на несколько месяцев. Чтобы снять болевой синдром и избавиться от неприятных ощущений, больному назначают инъекции либо капельницы с обезболивающим препаратом. Необходим прием глюкозы, витаминов и минералов. Довольно эффективными считаются компрессы и ванночки.
Рацион должен состоять из каш, супов. Необходимо исключить из рациона фастфуд, газированные и алкогольные напитки, хлебобулочные изделия, копченые и соленые продукты. Советуют питаться часто и небольшими порциями. Стоит включить обильное питье. В период реабилитации необходимо исключить физические нагрузки. Запрещено принимать горячую ванну и посещать сауну.
В некоторых случаях больному советуют носить бандаж, который поддерживает мышцы брюшной полости на нужном уровне. В период реабилитации важно посещать врача раз в месяц, чтобы контролировать состояние раны. Проводится ректороманоскопия, которая позволяет наблюдать за состояние внутренних органов.
Прогноз после проведения операции
Если аденома кишечника была обнаружена на ранней стадии, то риск выздоровления высок. Рецидив и осложнения исключаются. Для лечения используются и консервативные методы, и хирургическое вмешательство.
На запущенных стадиях заболевания лечение будет длительным и сложным. Повышается риск появления раковых клеток, инфекции, воспалительного процесса. Размер аденомы стремительно растет, самочувствие больного ухудшается. В организме идут метастазы. Риск развития рецидива крайне высок.
Чтобы вылечить болезнь, стоит как можно скорее обратиться к лечащему врачу, провести комплексные диагностические исследования организма. Не стоит заниматься самолечением, так как оно может негативно отразиться на состоянии внутренних органов. Осложнением может стать аденома кишечника с дисплазией эпителия. Нередко наблюдается очаговый аденоматоз и полиэндокринный аденоматоз.
Аденома
Аденома (adenoma) – доброкачественная опухоль из железистой или фолликулярной ткани. Может формироваться в разных органах с железистым эпителием. Особенности строения органа влияют на структуру новообразования. Проявления и течение патологии зависит от локализации, степени гиперплазии тканей, размеров и темпов роста новообразования.
Акции
Оперативные вмешательства со скидкой 7%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
Аденома (adenoma) – доброкачественная опухоль из железистой или фолликулярной ткани. Может формироваться в разных органах с железистым эпителием. Особенности строения органа влияют на структуру новообразования. Проявления и течение патологии зависит от локализации, степени гиперплазии тканей, размеров и темпов роста новообразования.
В течение долгого времени заболевание может развиваться в организме, не вызывая никакого дискомфорта.Полностью излечивается хирургическим путем. При своевременном обращении к врачу прогноз для пациента благоприятный.
Виды и их особенности
В зависимости от локализации различают аденому:
В зависимости от структуры выделяют новообразования:
В зависимости от количества узлов бывают единичным и множественными (аденоматоз).
Причины развития
У большинства аденом прослеживаются первичные нарушения гормонального баланса. К примеру, гормонозависимые гиперплазии простаты возникают из-за дисбаланса тестостерона, а молочных желез – из-за дисбаланса эстрогенов.
Иногда образование аденом щитовидной железы связывают с механическими поражениями, гипофиза – с травмами головы или перенесенными инфекциями. Риск развития гиперплазии надпочечников выше у курильщиков.
Аденома молочной железы может быть вызвана большим количеством абортов, приемом оральных контрацептивов, неблагоприятным течением беременности, патологиями женской репродуктивнойсистемы.Печеночныегиперплазиисвязывают с приемом ОК или стероидов.
Симптомы аденомы
После длительного бессимптомного течения болезнь начинает проявляться только в случае роста опухоли: она начинает сдавливать окружающие органы, нервы, сосуды, мочевыводящие пути и т.д. Признаки аденомы проявляются в зависимости от локализации пат процесса:
Диагностика аденом
Диагноз ставят с помощью:
Аденому простаты выявляют с помощью пальцевого обследования,рентгенографии и контрастной урографии, цистометрии мочевого пузыря и урофлоуметрии мочевыводящих путей, определения уровня простат-специфического гормона ПСА и биохимического анализа крови. Для диагностики аденомы молочной железы также применяют пальпацию и маммографию.
Методы лечения аденом
На первом этапе с помощью медикаментозного лечения корректируют гормональный уровень. Затем проводят хирургическое вмешательство – основной способ эффективного лечения патологии.В ходе операции новообразование полностью удаляют. Предпочтение отдают лапароскопическим методикам с мини-доступом без разрезов.
Как лечат некоторые виды аденом
Помимо хирургического нередко применяют альтернативные методы удаления аденомы простаты:
Медикаментозное лечение заболевания дополнительно направлено на улучшение кровообращения в малом тазу, устранение застоя мочи и запоров, уменьшение воспаления, торможение гиперплазии и профилактику инфицирования.
При аденоме молочной железы у молодых женщин возможно обратное развитие (рассасывание) новообразования. Поэтому если опухоль не вызывает опасений озлокачествления и неудобств для пациентки, рекомендовано динамическое наблюдение.
В первые недели после выписки из больницы рекомендуют избегать любой тяжелой физической нагрузки и резких движений, которые могут нарушить заживление послеоперационной раны.
Прогнозы
При корректном и своевременно начатом лечении, если не было осложнений и признаков озлокачествления новообразования, заболевание полностью излечивается. Чтобы свести к минимуму вероятность рецидивов, необходимо контролировать уровень гормонов-регуляторов. Без лечения аденома предстательной железы может переродится в рак.
Профилактика
Профилактика патологии – прохождение регулярных профилактических осмотров и скринингов – например,ежемесячные самообследования и ежегодные визиты к маммологу, а также правильное ношение бюстгальтера для профилактики аденомы молочной железы.Профилактика аденомы простаты – своевременное лечение простатита,контроль уровня ПСА в возрасте 50 и более лет, контроль холестерина и ИМТ, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, сбалансированное питание и двигательная активность.
После удаления аденомысальных желез необходимо врачебное наблюдение, так как заболевание ассоциировано с синдромом Мюир-Торре, который повышает риск развития рака. Чтобы проконсультироваться у профильного специалиста в Санкт-Петербурге, заполните форму записи на прием онлайн.
Аденоматозные полипы
Аденоматозные полипы обладают злокачественным потенциалом. Обычно с момента возникновения полипа до развития в нем рака проходит около 10 лет. Вероятность возникновения аденоматозного полипа увеличивается с возрастом. У половины людей старше 80 лет обнаруживаются аденомы, чаще всего они расположены в сигмовидной и прямой кишке.
Выделяют три типа аденом:
— Тубулярная аденома обычно имеет ножку, благодаря чему опухоль можно удалить во время колоноскопии. Из всех аденом она имеет наименьший риск злокачественной трансформации, особенно если ее размер менее 2 см.
— Ворсинчатая аденома не имеет ножки, располагается на широком основании непосредственно на слизистой оболочке кишки, из-за чего в некоторых случаях приходится удалять полип вместе с частью кишки. Часто малигнизируется.
— Тубуловорсинчатая аденома имеет черты как тубулярной, так и ворсинчатой аденомы.
Симптомы аденоматозных полипов – кровотечение из прямой кишки, анемия, примесь крови в стуле, диарея или запоры, боль в животе, выпадение полипа вместе со слизистой оболочкий из ануса, кишечная непроходимость (при полипах большого размера).
Диагностические мероприятия при аденоматозных полипах полипах кишечника включают пальцевое исследование прямой кишки, рентгеноконтрастное исследование с барием, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию, колоноскопию.
Наследственные синдромы полипоза кишки
При некоторых наследственных синдромах в кишке может развиваться очень большое количество полипов. Такие синдромы (полипозы) значительно увеличивают риск развития рака кишки у человека, поэтому эти синдромы относятся к предраковым состояниям.
Наследственные синдромы полипоза включают:
· Семейный аденоматозный полипоз, при котором в слизистой оболочке с детского и подросткового возраста присутствуют сотни и тысячи полипов, которые без лечения обязательно трансформируются в злокачественную опухоль.
· Наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется меньшим количеством полипов. У человека с этим синдромом рискр развития колоректального рака в течении жизни составляет 70-80%.
Диагностические мероприятия, кроме вышеперечисленных, при наследственных полипозах включают генетическое консультирование.
Лечение семейного аденоматозного полипоза (который без лечения в 100% случаев приводит к развитию рака к 40 годам) состоит в раннем удалении толстой кишки. Обычно это происходит в возрасте 15-20 лет.
При частичном удалении толстой кишки или при полном удалении толстой кишки все равно остается риск малигнизации полипов оставшейся прямой кишки, поэтому очень важно регулярное обследование (колоноскопия, ректороманоскопия) с удалением всех вновь образующихся полипов. При полном удалении толстой и прямой кишки формируют илеостому (искусственный выход тонкой кишки на поверхность брюшной стенки), однако риск развития рака в этом случае существенно ниже.
Что такое аденома в кишечнике у женщин
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России
Современные принципы лечения крупных аденом прямой кишки
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2): 32-37
Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Веселов В. В., Филон А. Ф., Пересада И. В. Современные принципы лечения крупных аденом прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2):32-37.
Shelygin Yu A, Achkasov S I, Veselov V V, Filon A F, Peresada I V. Current principles in the treatment of large rectal adenomas. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(2):32-37.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России
В последние несколько лет колоректальный рак (КРР) занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости. В 2010 г. в Российской Федерации КРР диагностирован у 53 763 больных, из них в течение первого года 30% умерли. За этот период рак ободочной кишки был выявлен у 29 922 пациентов, из которых в течение первого года 32% умерли. Рак прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса в 2010 г. выявлен у 23 841 больных, при этом летальность в течение первого года составила 28,6% [1]. Одновременно увеличивается число пациентов с аденомами прямой кишки, которые являются основным субстратом для развития аденокарцином этой локализации. При этом размер доброкачественных эпителиальных опухолей оказывает определяющее влияние на уровень частоты малигнизации [2—4]. Таким образом, ранняя диагностика и радикальное удаление аденом, особенно крупного размера, позволяют значительно снизить риск возникновения рака прямой кишки.
В настоящее время в арсенале колоректальных хирургов имеется несколько методов лечения доброкачественных новообразований прямой кишки. Наиболее часто применяют петлевую эндоскопическую электроэксцизию и трансанальное иссечение опухоли. Однако применение этих методик существенно ограничивается такими факторами, как размер, характер роста, а также высота расположения опухоли от зубчатой линии [5—9]. Превышение показаний к применению эндоскопического удаления или трансанального иссечения аденомы прямой кишки неизбежно приводит к росту частоты рецидивов заболевания [10—12]. У пациентов с аденомами крупного размера нередко выполняются высокотравматичные внутрибрюшные вмешательства, сопровождающиеся значительной частотой послеоперационных осложнений, утратой резервуарной функции прямой кишки и в ряде случаев нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки, что существенно снижает качество жизни больных [13, 14]. Достаточно эффективными малоинвазивными методами лечения доброкачественных опухолей прямой кишки в настоящее время являются трансанальная газовая эндомикрохирургия и ее вариант — открытая безгазовая трансанальная эндохирургия. Применение в этих методиках операционного ректоскопа и прецизионной техники позволяет хорошо визуализировать и разметить границы опухоли, радикально выполнить ее удаление и в большинстве случаев восстановить целостность стенки прямой кишки [15—22].
Таким образом, в настоящее время стандартизованные подходы к хирургическому лечению крупных аденом прямой кишки окончательно не разработаны. Это делает данную проблему крайне актуальной.
Материал и методы
В настоящее исследование включили 408 больных с крупными первичными доброкачественными эпителиальными опухолями прямой кишки, размер которых составлял 3 см и более. Всем пациентам в ГНЦК с 1999 по 2010 г. были выполнены различные миниинвазивные методы лечения. Среди больных было 180 (44,1%) мужчин и 228 (55,9%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст составил 64,5±5,0 года.
Всем пациентам проводился диагностический алгоритм, который включал в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы исследования, трансректальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, физиологические исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата. Морфологическое исследование применялось до операции и после удаления аденомы прямой кишки.
Размер аденомы прямой кишки варьировал от 3,0 до 8,5 см, средний размер опухоли составил 3,8±1,5 см. По этому показателю пациенты распределились следующим образом: с аденомой от 3 до 4 см — 172 (42,1%), от 4 до 5 см — 161 (39,5%), от 5 см и более — 75 (18,4%) больных.
Формы роста крупных аденом прямой кишки были различными, наиболее часто опухоли имели узловой характер роста. Достаточно редко встречались мультифокальные аденомы: узловые на суженном основании — 123 (30,1%), узловые на широком основании — 137 (33,6%), стелющиеся — 113 (27,7%), многоочаговые — 35 (8,6%).
По локализации опухоли значительных отличий не было. Несколько чаще аденома располагалась на задней стенке — у 142 (34,8%) больных, на передней стенке прямой кишки локализовалась у 102 (25,0%) пациентов, на правой боковой стенке — у 77 (18,9%), на левой боковой стенке — у 87 (21,3%) больных.
При исследовании операционного препарата чаще выявляли тубулярно-ворсинчатую аденому (49,5%), несколько реже — ворсинчатую (39,2%), и относительно редко — тубулярную аденому (11,3%). При этом степень дисплазии опухоли варьировала от минимальной (у 43; 10,5% пациентов) до умеренной (у 226; 55,4%) и значительной (у 139; 34,1%).
Расстояние от нижнего полюса аденомы до зубчатой линии является одним из основных факторов, определяющих выбор той или иной тактики лечения. По высоте расположения опухоли прямой кишки больные распределились следующим образом: нижнеампулярный отдел — у 134 (32,8%), среднеампулярный отдел — у 184 (45,1%), верхнеампулярный отдел — у 90 (22,1%) больных.
У 408 пациентов с крупными аденомами прямой кишки были применены три миниинвазивных хирургических метода лечения: трансанальные эндохирургические операции — у 158 (38,7%) больных, трансанальное иссечение — у 65 (15,9%) и эндоскопическое удаление — у 185 (45,4%). Изучение эффективности миниинвазивных методов, а также определение показаний и противопоказаний к их применению проводилось на основании анализа и сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.
Техника выполнения миниинвазивных хирургических вмешательств
Основными этапами трансанальной эндохирургической операции являются: установка операционного ректоскопа и ревизия; маркировка границ удаления опухоли (в последние годы применяется метод — предоперационная эндоскопическая разметка границ удаления опухоли с помощью аргон-плазменной коагуляции); рассечение стенки кишки, мобилизация и удаление опухоли; ушивание дефекта кишечной стенки. У 99 (62,7%) больных новообразования прямой кишки были удалены единым блоком, у 59 (37,3%) — с помощью фрагментации. Фрагментарное удаление опухолей прямой кишки наиболее часто производилось у больных с мультифокальными и стелющимися аденомами, относительно редко — при узловом характере роста крупных аденом.
У 61 (38,6%) больного было произведено полностенное удаление аденомы, у 54 (34,2%) — в пределах мышечного слоя, у 43 (27,2%) — в пределах подслизистого слоя. Полное ушивание дефекта стенки прямой кишки после удаления опухоли производилось у 114 (72,1%) пациентов, частичное ушивание выполнено у 11 (7,0%) больных. В 33 (20,9%) случаях дефект кишечной стенки не ушивали.
При трансанальном иссечении аденомы основными этапами операции являлись: установка ректального зеркала; разметка границ удаления; рассечение стенки кишки, мобилизация опухоли; удаление опухоли, обработка раневого дефекта; ушивание послеоперационного дефекта кишечной стенки. У 40 (61,5%) больных крупные аденомы были удалены единым блоком, у 25 (38,5%) — с помощью фрагментации. Полностенное иссечение опухоли было выполнено у 13 (20,0%) пациентов, в пределах мышечного слоя — у 31 (47,7%), в пределах подслизистого слоя — в 21 (32,3%) случае. Полное восстановление целостности стенки кишки было выполнено у 56 (86,2%) пациентов, частичное ушивание дефекта произведено у 6 (9,2%) больных, в 3 (4,6%) случаях послеоперационную рану не ушивали.
Основными этапами эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки являлись: наложение коагуляционной петли эндоскопа на основание опухоли; затягивание ее на основании опухоли; коагуляция и удаление препарата. У 128 (69,2%) больных опухоль удаляли одномоментно единым блоком, у 39 (21,1%) — с помощью фрагментации в течение одной процедуры, у 18 (9,7%) опухоль удаляли в несколько этапов.
Распределение больных по методу лечения в зависимости от расстояния дистального края опухоли до зубчатой линии представлено в табл. 1. 
Размеры доброкачественных опухолей прямой кишки на определение лечебной тактики у исследуемых больных влияния не оказали (табл. 2). 
Характер роста крупных аденом прямой кишки также не имел значения при определении тактики хирургического миниинвазивного лечения (табл. 3). 
Таким образом, материал исследования был однородным, и больные с крупными аденомами прямой кишки имели отличия по высоте расположения опухоли от зубчатой линии и по методу предпринятого лечения.
Результаты
Выполнение миниинвазивных оперативных вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде проводился комплекс лечебных мероприятий, включающих микроклизмы с бетадином, антибактериальную терапию (ципробай + метронидазол), медикаментозную задержку стула до 3—4 дней. Послеоперационные осложнения после трансанального эндохирургического вмешательства развились у 4 (2,5%) пациентов (у 2 — кровотечение и у 2 — задержка мочеиспускания). После трансанального иссечения осложнения возникли у 7 (10,8%) больных (у 4 — кровотечение в раннем послеоперационном периоде и у 3 — задержка мочеиспускания). Таким образом, при сравнении частоты послеоперационных осложнений между этими группами было выявлено, что их частота достоверно выше после трансанального иссечения (р=0,03). После эндоскопической электроэксцизии крупных аденом прямой кишки кровотечение развилось у 4 (2,2%) пациентов, что практически не отличается от аналогичного показателя после проведения трансанальной эндохирургии.
Нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки было отмечено у 1 (0,6%) больного после трансанальной эндохирургической операции и у 3 (4,6%) пациентов, перенесших трансанальное иссечение (р=0,2). Во всех случаях функция сфинктера была восстановлена через 1 мес после проведения консервативных мероприятий.
Частота развившихся рецидивов аденом у больных, перенесших малоинвазивные хирургические вмешательства, являлась основным критерием эффективности проведенного лечения.
Больные были прослежены в сроки от 6 до 118 мес, среднее время наблюдения составило 53,6±14,5 мес. Наиболее часто рецидивы аденом диагностировали в период наблюдения от 6 до 12 мес после операции. Рецидивы заболевания возникли у 11 (7,0%) пациентов после выполнения трансанальной эндохирургической операции, у 13 (20,0%) больных, перенесших трансанальное иссечение, и у 33 (17,8%) пациентов после эндоскопической электроэксцизии (табл. 4). 
Таким образом, было выявлено, что применение трансанальной эндохирургии привело к статистически значимому снижению частота рецидивов как при сравнении с трансанальным иссечением (р=0,005), так и с эндоскопической электроэксцизией (р=0,007).
При изучении влияния различных факторов на частоту возникновения рецидивов заболевания учитывали следующие показатели: пол и возраст больных, расположение опухоли на той или иной стенке прямой кишки, расстояние дистального полюса аденомы от зубчатой линии, размер опухоли, характер роста аденомы, гистологическую структуру опухоли и степень ее дисплазии. Изучали значение особенностей выполнения хирургических вмешательств — глубину иссечения опухоли и удаление ее единым блоком или с помощью фрагментации.
Такие факторы, как пол и возраст пациентов, расположение аденомы на той или иной стенке прямой кишки, а также гистологическая структура и степень дисплазии на отдаленные результаты влияния не оказывали, независимо от метода предпринятого лечения.
У больных, перенесших трансанальное эндохирургическое вмешательство, основными факторами, оказывающими влияние на развитие рецидивов заболевания, являлись размер опухоли прямой кишки и характер роста аденомы. При крупных аденомах прямой кишки размером от 5 см и более рецидивы заболевания наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов, у которых размер опухоли варьировал от 3 до 4 см (р=0,001). При оценке результатов лечения у больных, у которых размер опухоли был от 4 до 5 см, также были получены статистически достоверные различия (р=0,006). У пациентов, оперированных по поводу стелющихся аденом прямой кишки, рецидивы возникали достоверно чаще, чем при узловых опухолях (р=0,001). После операций по поводу опухолей с мультифокальным ростом рецидивы также диагностировали достоверно чаще, чем при узловых формах (р=0,0005). Статистически значимые различия между частотой рецидивов после удаления стелющихся и многоочаговых крупных аденом получены не были (р=0,69). При изучении влияния на частоту рецидивов глубины иссечения кишечной стенки и метода удаления опухоли — единым блоком или с помощью фрагментации — было установлено, что ни один из этих факторов на частоту рецидивов аденом влияния не оказал (р>0,05).
На частоту рецидивов у больных, перенесших трансанальное иссечение крупных аденом прямой кишки, достоверное влияние оказывали такие факторы, как размер опухоли, характер роста аденом, расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии и метод удаления опухоли (единым блоком или фрагментацией).
Аденомы размером 5 см и более рецидивировали значительно чаще опухолей, размер которых варьировал от 3 до 4 см и от 4 до 5 см (р=0,0001 и р=0,001 соответственно). При размере опухоли от 3 до 4 см и от 4 до 5 см также имелись статистически достоверные различия в частоте рецидивов (р=0,03).
Трансанальное иссечение стелющихся и мультифокальных аденом сопровождалось высоким уровнем рецидивов — 42,1 и 42,9% соответственно. По сравнению с частотой рецидивов после аналогичного удаления узловых новообразований на широком основании имеются статистически достоверные различия (р=0,0015 и р=0,0012). Между частотой рецидивов после удаления стелющихся или многоочаговых крупных аденом статистически достоверные различия отсутствовали (р=0,92).
Выявлена статистически достоверная зависимость между частотой рецидивов и расстоянием от дистального края аденомы до зубчатой линии. Было установлено, что чем проксимальнее располагался дистальный полюс опухоли, тем чаще развивались рецидивы (р=0,001).
При удалении операционного препарата единым блоком частота рецидивов была значительно меньше по сравнению с фрагментацией опухоли, при этом различия статистически достоверны (р=0,003).
Такой фактор, как глубина иссечения кишечной стенки, не оказывал влияния на отдаленные результаты лечения. При удалении опухоли в пределах подслизистого слоя рецидивы возникли у 4 (19,0%) из 21 больного. При глубине удаления аденом в пределах мышечного слоя рецидивы развились у 6 (19,3%) из 31 пациента. После полнослойного иссечения опухоли возврат заболевания был зарегистрирован у 3 (23,1%) из 13 больных (р>0,05).
После эндоскопического удаления крупных аденом достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов заболевания оказывали размер опухоли, характер ее роста, а также метод удаления аденомы — единым блоком или с помощью фрагментации.
При крупных опухолях от 5 см и более частота рецидивов резко возрастала по сравнению с меньшим размером опухоли (79,1% против 10,7% при размере аденом от 4 до 5 см, и 6,5% — от 3 до 4 см). У пациентов с узловыми аденомами на суженном основании рецидивы возникли у 5 (6,8%), при широком основании — у 6 (11,5%) больных. При стелющихся опухолях рецидивы развились у 19 (35,8%) пациентов, при мультифокальных — у 3 (42,9%) пациентов. После удаления крупной аденомы единым блоком рецидивы были зарегистрированы у 18 (14,1%) больных, а после фрагментации опухоли — у 15 (26,3%) (р=0,04).
Таким образом, размер крупных аденом и характер их роста играли статистически достоверную роль в отношении возникновения рецидивов заболевания при всех методах предпринятого лечения. Пол и возраст больных, локализация аденом на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура опухоли и степень дисплазии влияния на частоту возникновения рецидивов не оказывали. Высота расположения крупных аденом, а также метод их удаления (единым блоком или с помощью фрагментации) имели значение у пациентов, перенесших трансанальное иссечение. При эндоскопическом удалении на частоту возврата заболевания, кроме размера и характера роста опухоли, влияние оказывал метод удаления опухоли — единым блоком или фрагментацией.
Заключение
Проблема лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальна, при этом стандартизованные подходы до настоящего времени не разработаны. Имеющиеся в арсенале онкологов и колопроктологов миниинвазивные операции позволяют в подавляющем большинстве случаев радикально удалить доброкачественную опухоль прямой кишки, однако показания и противопоказания для применения того или иного метода лечения четко не определены.
Показанием для применения трансанального иссечения доброкачественных опухолей является их локализация на уровне зубчатой линии и проксимальнее нее на 1—2 см. При более высоком расположении крупных аденом прямой кишки трансанальное иссечение нецелесообразно, о чем свидетельствует увеличение частоты рецидивов. Кроме того, при данной локализации с успехом может быть выполнена операция трансанального эндохирургического удаления.
Проведенное исследование показало высокую эффективность трансанальных эндохирургических операций при крупных аденомах любой формы роста, располагающихся в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки, когда имеется возможность установить операционный ректоскоп. Кроме того, применение данного метода показано и при локализации опухоли по задней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Эндоскопическое удаление крупных аденом показано при их расположении в верхнеампулярном отделе, так как применение трансанальной эндохирургии в данной ситуации может привести к перфорации внутрибрюшной части прямой кишки, травме внутренних органов и развитию гнойно-воспалительных осложнений. Эндоскопическая электроэксцизия может быть с успехом применена у больных с узловыми опухолями среднеампулярного отдела прямой кишки, имеющими суженное основание. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального роста предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии, так как применение этого метода позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания по сравнению с эндоскопической электроэксцизией.