что значит микст инфекция

Микст-инфекция гриппа и COVID-19: чем это опасно и как избежать?

Медики призывают защитить своё здоровье и своевременно поставить прививки.

Медики Екатеринбурга предупреждают горожан об опасности одновременного заражения двумя вирусами – гриппом и COVID-19. Последствия на организм от микст-инфекции могут быть очень серьёзными, поэтому стоит помнить о рекомендациях специалистов.

Эпидемиолог ЦГКБ № 3 Светлана Медведева рассказала, что циркуляция вирусов характерна для этого сезонного периода. Однако после ноябрьских выходных население вернулось в организованные коллективы, взрослые и дети до 12 лет стали больше контактировать друг с другом. Этим медик объясняет подъём заболеваемости ОРВИ. Однако самые тяжёлые последствия могут быть при вероятном миксте гриппа и COVID-19.

«Микст-инфекция опасна своими последствиями для заболевшего одновременно гриппом и COVID-19, ведь они могут быть в разы тяжелее, вплоть до летального исхода. В частности, это могут быть тяжелейшие формы пневмонии, заболевания суставов, системы кроветворения (образованием тромбозов). Наличие прививки хотя бы от одной из инфекций активизирует защитные системы организма и поможет избежать серьёзных осложнений», – рассказала врач.

В лабораториях Центра гигиены и эпидемиологии в Свердловской области и медицинских организациях за прошедшую неделю обследовано 69 человек. Среди заболевших тяжёлыми формами ОРВИ и пневмонии был отобран биоматериал и направлен на дополнительные лабораторные исследования. Результаты выявили, какие именно вирусы циркулируют в настоящее время. Доминируют риновирусы, а также выделены вирусы гриппа A (H3N2), парагриппа, аденовирусы, РС-вирусы, боковирусы, SARS-CoV-2.

Медики ЦГКБ № 3 призывают защитить своё здоровье и своевременно поставить прививки от гриппа и коронавируса. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ, поставить вакцины можно как в один день в разные руки, так и с перерывом не менее 1 месяца. Это основной вид защиты от возможных последствий в случаях заболевания.

Текст подготовила Екатерина Макашина и Екатерина Самсонова, фото предоставлено ЦГКБ № 3

Источник

Моно- и микст-варианты ротавирусной инфекции у детей. Особенности катамнеза

В настоящее время острые кишечные инфекции (ОКИ), являясь одной из важных медицинских и социальных проблем, вносят значительный вклад в формирование экономического ущерба для общества [1, 2]. В последние годы в этиологической структуре ОКИ возросла роль вирусных гастроэнтеритов. Молекулярно-генетическое разнообразие вирусов, формирование нестойкого, типоспецифического иммунитета, частое бессимптомное течение инфекции у взрослого населения способствуют сохранению ведущего положения вирусных диарей в общей структуре ОКИ детского возраста [3, 4], при этом главная роль принадлежит ротавирусам [5].

Высокая частота повторного заражения ротавирусной инфекцией (РВИ) детей первого года жизни и раннего возраста (30–70%), подчас длительное вирусоносительство после клинического выздоровления, влияние на формирование хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [6–8] определяют необходимость дальнейшего изучения тактики ведения пациентов с моно- и микст-вариантами РВИ.

Цель исследования — изучить катамнез детей, перенесших моно- и микст-варианты РВИ.

Материал и методы

Данное исследование проводилось в отделении кишечных инфекций детского инфекционного стационара МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова г. Омска. Критериями включения больных в исследование являлось наличие клиники кишечной инфекции вирусной этиологии; возраст от одного месяца до трех лет; обращение за медицинской помощью в первый-второй день заболевания; отсутствие у больных хронической патологии и врожденных пороков развития со стороны органов ЖКТ.

В соответствии с критериями клинико-катамнестическое наблюдение проведено за 58 детьми (30 девочек и 28 мальчиков), из которых 39 детей перенесли острый моновариант РВИ, 19 детей — микст-вариант РВИ. Средний возраст детей с моновариантом РВИ составлял 20,8 ± 10,1 мес, с микст-вариантом РВИ 9,8 ± 17,6 мес.

Всем больным при поступлении в стационар проводились общепринятые лабораторные исследования, а также бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу бактерий. Обнаружение антигенов ротавирусов в фекалиях больных проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» (НПО «Аквапаст», Санкт-Петербург) и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Исследование носило ретроспективный характер по типу «случай-контроль». Анализ результатов исследования осуществлялся с помощью применения пакета прикладных программ Statistica, версия 6.

Результаты и обсуждение

Генетическая идентификация изолятов ротавируса, выделенных из фекальных проб от 53 детей, показала, что генотип G4 преобладал и составил 56,6% (p = 0,000), вторым по встречаемости был генотип G2 — 16,9%. Генотипы G1 и G3 встречались реже — 5,7% и 11,3% соответственно. Среди P-генотипов преимущественно встречался генотип P [8] — 69,8% (p = 0,000), следующим генотипом был P [4] — 16,9%, в двух пробах (3,9%) не был определен P-генотип, в пяти пробах (9,4%) не определялись оба генотипа — нетипируемый генотип. При микст-варианте РВИ условно-патогенная флора была представлена Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter amalanaticus, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, P. mirabilis. У всех наблюдаемых детей с моно- и микст-вариантом РВИ острый период заболевания характеризовался клинической картиной средней степени тяжести. При этом тяжесть течения заболевания оценивалась по балльной шкале T. Vesikari и T. Ruusaka (1990) (табл. 1) [9].

Оценка степени тяжести в соответствии со шкалой Т. Vesikari для моноварианта РВИ составила в среднем 8,9 балла, для микст-варианта — 9,3 балла.

Всем пациентам с моно- и микст-вариантом РВИ при поступлении в стационар проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ общепринятая базисная терапия (диета, оральная регидратация, ферментативные препараты, симптоматические средства). Детям, находящимся на естественном вскармливании, сохранялось питание грудным молоком, при искусственном вскармливании на острый период болезни назначались безлактозные (NAN Безлактозный, Нутрилон Без­лактозный) и низколактозные смеси (Нутрилон Низколактозный, Нутрилак Низколактозный). У детей старшего возраста из питания исключались молочные, богатые углеводами продукты и продукты, усиливающие перистальтику кишечника (свежие овощи и фрукты, в том числе соки).

Регидратационную терапию при моно- и микст-варианте РВИ проводили по общепринятым правилам. Оральная регидратация при эксикозе 1–2 степени проводилась с использованием глюкозосолевых растворов Оралит, Регидрон, Гастролит. Инфузионная терапия назначалась при эксикозе 2–3 степени и неукротимой рвоте. Объем вводимых растворов зависел от степени обезвоживания и массы тела ребенка.

При моноварианте РВИ назначались индукторы интерферонов (Кипферон суппозитории per rectum детям до 12 лет — в средней разовой дозе 50000 МЕ/кг массы тела, но не более 1 млн МЕ/сут (2 суппозитория)). При микст-варианте РВИ дополнительно антибактериальные препараты: нифуроксазид (Энтерофурил суспензия 5 мл/200 мг, детям в возрасте от одного до шести месяцев — 100 мг (1/2 мерной ложки) 2–3 раза в день, от 7 месяцев до двух лет — 100 мг (1/2 мерной ложки) 4 раза в день. Эрцефурил суспензия 5 мл/220 мг; детям от одного до 30 месяцев — 220–660 мг (1–3 мерных ложки) за 2–3 приема, старше 30 месяцев — 220 мг (1 мерная ложка) 3 раза в день. Курс лечения — не более 7 дней), а также парентеральные антибиотики: цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 20–50 мг/кг, в/м 3 раза в день, курс лечения 5–7 дней).

Детям, находящимся на грудном вскармливании или получавшим низколактозные смеси, с первых дней заболевания назначались ферментативные препараты (Лактаза — при грудном вскармливании, перед началом кормления грудью в 30 мл предварительно сцеженного грудного молока добавляют 1/6 капсулы). При выраженных копрологических признаках нарушения пищеварения, с 3–4 дня заболевания назначались препараты на основе панкреатина (Панкреатин детям до одного года — 0,10–0,15 г, до двух лет — 0,20 г, на прием 3–4 раза в день до еды).

Дети основной группы (30 человек) дополнительно к базисной терапии получали энтеросорбент смектит диоктаэдрический (Неосмектин — детям до одного года — 1 пакетик в сутки (3 г), 1–2 лет — 2 пакетика в сутки (6 г), старше двух лет — 2–3 пакетика в сутки (6–9 г)) до нормализации частоты и характера стула. Курс лечения составил 3–5 дней. Контрольную группу (18 человек) составили дети, сопоставимые по возрасту и степени тяжести заболевания, но получавшие только базисную терапию.

При сравнительном анализе купирования основных симптомов заболевания, в группе детей, получавших в лечении смектит диоктаэдрический, симптомы интоксикации у 22 детей (73%) купировались на 2-й день, а на 3-й день — у 28 пациентов (93%), в то время как в группе сравнения лишь у 6 детей (χ 2 = 6,54, p = 0,016). У детей, получавших энтеросорбент, быстрее прекращалась рвота и купировались явления метеоризма, происходила нормализация стула. На 3-й день лечения рвота прекратилась у 83,3% пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения рвота в эти сроки купировалась только у 70% (p 0,05).

Сравнительная характеристика жалоб детей, находившихся под наблюдением в течение трех месяцев после перенесенного острого моно- и микст-варианта РВИ, позволила выявить, что купирование основных жалоб в период реконвалесценции у детей с моновариантом РВИ отмечалось уже на 1-м месяце наблюдения (восстановление аппетита (p = 0,01), купирование абдоминальной боли (p = 0,03), нормализация функции кишечника (p = 0,02)), на 2-м месяце наблюдения полностью восстановилась функция кишечника (p = 0,004) по сравнению с детьми, перенесшими микст-вариант РВИ, у которых неустойчивый характер стула отмечался на 3-м месяце наблюдения (табл. 2).

Таким образом, дети после перенесенного острого моноварианта РВИ нуждаются в диспансерном наблюдении в течение не менее двух месяцев, а дети с перенесенным острым микст-вариантом РВИ в течение трех месяцев, так как в этот период сохраняются как общие жалобы, так и жалобы со стороны ЖКТ не только у детей, которые продолжают выделять Ag ротавируса, но и у детей без выделения Ag ротавируса. Дети, выделяющие Ag ротавируса более 14 дней, независимо от перенесенного микст- или моноварианта РВИ, нуждаются в обязательном контрольном обследовании в течение 30 дней после выписки, при одновременном обследовании родителей и/или ближайшего окружения на ротавирусную инфекцию с целью оценки возможного риска реинфецирования.

Литература

Ю. Б. Белан, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Полянская

Источник

Что значит микст инфекция

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия, 111123

Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения моно- и микстинфекций, передаваемых половым путем

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 85-93

Гущин А. Е., Кисина В. И., Хайруллина Г. А. Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения моно- и микстинфекций, передаваемых половым путем. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3):85-93.
Gushchin A E, Kisina V I, Khayrullina G A. The modern view of the diagnosis and treatment of sexually transmitted mono- and mixed infections. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(3):85-93.
https://doi.org/10.17116/klinderma201514385-93

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), у одного пациента могут быть вызваны как одним, так и несколькими возбудителями. Лечение сочетанных инфекций представляет определенные трудности, так как фармакологические препараты или схемы лечения в отношении одних возбудителей ИППП неэффективны или недостаточно эффективны в отношении других. Важную роль в лечении сочетанных инфекций играет диагностика. Методы диагностики на основе мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) дают возможность выявить спектр основных возбудителей с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также состояния сочетанных инфекций, что позволяет построить наиболее эффективную тактику лечения пациентов. Цель исследования — оценить долю микстинфекций и варианты их комбинаций среди пациентов, обращающихся за дерматовенерологической помощью, а также предложить схемы терапии, исходя из существующих протоколов лечения гонококковой, урогенитальной хламидийной, трихомонадной инфекций и инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium. Материал и методы. Исследование проводили среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в разные филиалы Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Выявление возбудителей инфекций устанавливали методами ПЦР и реакции транскрипционной амплификации (НАСБА, nucleic acids sequence based amplification). Для ПЦР использовали набор реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/Mycoplasma genitalium/Trichomonas vaginalis–МУЛЬТИПРАЙМ-FL, для определения РНК методом НАСБА — наборы реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae–РИБОТЕСТ, АмплиСенс Chlamydia trachomatis–РИБОТЕСТ, АмплиСенс Trichomonas vaginalis–РИБОТЕСТ и АмплиСенс Mycoplasma genitalium-РИБОТЕСТ производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Результаты. Проведено обследование 1676 (68,3%) мужчин и 779 (31,7%) женщин. В общей сложности было выявлено 246 случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis, у мужчин и 107 у женщин. Количество инфицированных мужчин составило 230 (13,7%) человек, из которых у 216 (94%) была установлена моноинфекция теми или иными возбудителями ИППП, а у 14 (6%) были выявлены микстинфекции. Количество инфицированных женщин составило 91 (11,7%) человек, из которых пациенток с моно- и микстинфекциями было соответственно 79 (87,8%) и 12 (13,2%). Наиболее часто встречаемые варианты микстинфекций были следующие: N. gonorrhoeae + C. trachomatis (n=8), C. trachomatis + M. genitalium (n=5) и T. vaginalis + C. trachomatis (n=7). На основе существующих отечественных и европейских схем лечения моноинфекций, а также данных мировой литературы по эффективности лечения различными препаратами микст-инфекций были предложены схемы терапии ко-инфекций, вызванных несколькими возбудителями ИППП. Заключение. Вариант мультиплексной ПЦР позволяет в одном исследовании выявить ДНК какого-либо их четырех возбудителей ИППП с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также случаи их одновременного присутствия в образце. Этот подход позволяет определить наиболее эффективную тактику лечения пациентов. В результате анализа данных по встречаемости различных сочетаний микстинфекций и данных мировой литературы по методам, эффективным в лечении каких-либо микстинфекций (учитывая особенности реакции микроорганизмов на препараты), был предложен вариант схем лечения для сочетанных инфекций. Данный вариант позволит формировать врачебную тактику, одновременно эффективную против нескольких видов возбудителей.

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия, 111123

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Это обусловлено способностью ИППП поражать нижние и верхние отделы половой и мочевыводящей системы человека. Учитывая, что некоторые ИППП характеризуются субъективно асимптомным течением, это приводит к развитию различных осложнений: воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин, эпидидимиту, эпидидимоорхиту, поражениям различных органов и систем, инфицированию новорожденных, нарушениям репродуктивной функции (эктопическая беременность, невынашивание, бесплодие). Наиболее распространенными и клинически значимыми ИППП являются гонококковая инфекция (ГИ), урогенитальная хламидийная инфекция (ХИ), трихомонадная инфекция (ТИ) и инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium (МгИ).

Учитывая общность путей передачи, пациент может одновременно инфицироваться несколькими возбудителями ИППП. Лечение сочетанных инфекций представляет определенные трудности, поскольку фармакологические препараты или схемы лечения в отношении одних возбудителей ИППП неэффективны или недостаточно эффективны в отношении других. Так, для лечения ГИ препаратами выбора являются цефалоспорины, которые неэффективны в отношении ХИ, ТИ и МгИ. Для лечения ТИ основными препаратами являются 5-нитроимидазолы, которые неэффективны в отношении ГИ, ХИ и МгИ. Для лечения ХИ в равной степени эффективны препараты тетрациклинового ряда и макролиды, которые в свою очередь неэффективны в отношении ГИ и Т.И. Тетрациклины также неэффективны в отношении МгИ, а схемы терапии при ХИ с использованием макролидов приводят к появлению устойчивых штаммов M. genitalium.

В результате элиминация одного из установленных возбудителей при отсутствии сведений о наличии сочетанной инфекции может приводить к возобновлению или сохранению патологического процесса и клинических проявлений заболевания, поддерживаемого сопутствующим инфекционным агентом. В случае нормализации клинического статуса пациента при наличии сопутствующей инфекции может создаваться иллюзия излечения и передача невыявленных и несанированных возбудителей другим лицам, а это создает условия для поддерживания эпидемического процесса ИППП.

Важнейшее значение как в случае выявления моно-, так и микстинфекций, играют методы лабораторной диагностики. Методы диагностики на основе мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) дают возможность выявить спектр основных возбудителей с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также состояния сочетанных инфекций, что предоставляет возможность избрать наиболее эффективную тактику лечения пациентов.

Цель данного исследования — оценить долю микстинфекций и варианты их комбинаций среди пациентов, обращающихся за дерматовенерологической помощью, а также предложить схемы лечения, исходя из существующих протоколов лечения для каждой инфекции.

Материал и методы

Изучение случаев моно- и микстинфекций, вызванных Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и M.genitalium, проводили в группе пациентов, обратившихся в разные филиалы Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии за венерологической помощью. Характеристика выборки пациентов описана в более ранней работе В.И. Кисиной и соавт. [1].

Выявление возбудителей инфекций было установлено двумя молекулярно-биологическими методами — ПЦР и реакции транскрипционной амплификации (НАСБА, nucleic acids sequence based amplification), на основании алгоритма обследования, описанного в работе А.Е. Гущина и соавт. [2]. Для ПЦР были использован набор реагентов АмплиСенс N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis–МУЛЬТИПРАЙМ-FL, для определения РНК методом НАСБА — наборы реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae РИБОТЕСТ, АмплиСенс Chlamydia trachomatis РИБОТЕСТ, АмплиСенс Trichomonas vaginalis РИБОТЕСТ и АмплиСенс Mycoplasma genitalium РИБОТЕСТ (производство ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

Результаты и обсуждение

Сочетание нескольких возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, требует совершенствования как диагностического алгоритма, так и протоколов лечения в зависимости от выявленных комбинаций возбудителей.

Основными и наиболее клинически значимыми возбудителями ИППП являются N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis. В наших предыдущих работах было показано, что использование метода ПЦР позволило выявить дополнительно значительное количество случаев ГИ и ТИ по сравнению с традиционными методами (микроскопический, культуральный) [1, 3]. Так как симптомы инфекции неспецифичны как в случае моноинфекции, так и при сочетанном инфицировании несколькими возбудителями, использование варианта мультиплексной ПЦР позволяет в одном исследовании выявить ДНК какого-либо их четырех возбудителей ИППП, а также случаи их одновременного присутствия в образце биоматериала. Целесообразность использования высокочувствительного метода ПЦР для комплексной диагностики ИППП у пациентов с симптомами урогенитальной инфекции была показана в ряде исследований [4—6]. Использование метода НАСБА в качестве альтернативного методу ПЦР позволяет доказать или опровергнуть наличие инфекции на основании наличия или отсутствия РНК указанных возбудителей, особенно в случаях несовпадения с результатами других лабораторных методов при отсутствии клинических проявлений заболевания, что согласуется с имеющимися рекомендациями [7, 8].

В рамках предложенного диагностического алгоритма были обследованы 1676 (68,3%) мужчин и 779 (31,7%) женщин. В общей сложности было выявлено 246 случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, у мужчин и 107 у женщин. Распространенность отдельных возбудителей ИППП в группе обследованных мужчин составила: 12,2% для ГИ, 63% для ХИ, 18,3% для МгИ, 6,5% для ТИ. В группе обследованных женщин распространенность возбудителей ИППП была следующей: 9,3% для ГИ, 43% для ХИ, 13,1% для МгИ и 34,6% для ТИ.

Количество инфицированных мужчин составило 230 (13,7%) человек, из которых у 216 (94%) была установлена моноинфекция одним из возбудителей ИППП и у 14 (6%) были выявлены микстинфекции. Количество инфицированных женщин составило 91 (11,7%), из которых пациенток с моно- и микст-инфекциями было соответственно 79 (87,8%) и 12 (13,2%).

Если доля инфицированных мужчин (13,7%) была несколько выше, чем женщин (11,7%), хотя данное различие статистически недостоверно (р=0,09), то микстинфекции, наоборот, достоверно чаще выявлялись у женщин по сравнению с мужчинами (13,2 и 6% соответственно; р=0,03). Преобладание частоты ко-инфекций среди женщин по сравнению с мужчинами для отдельных возбудителей составило: для ГИ — 1,5 раза, для ХИ — 2,4 раза, для МгИ — 3,3 раза, для ТИ — 1,9 раза (табл. 1). Такая ситуация может объясняться тем, что у женщин урогенитальные инфекции чаще протекают асимптомно, что способствует инфицированию несколькими возбудителями до обращения пациентки за венерологической помощью. У мужчин инфекции чаще протекают в манифестной форме, что вынуждает их обращаться к врачу.

Таблица 1. Соотношение случаев моно- и микстинфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis Примечание. *р — достоверность различий между мужчинами и женщинами.

Всего было выявлено шесть вариантов комбинаций сочетанного инфицирования у мужчин и семь вариантов у женщин. В большинстве случаев наблюдалась ко-инфекция, вызванная двумя возбудителями, но у 2 мужчин и 1 женщины были выявлены одновременно по три возбудителя ИППП (табл. 2).

Таблица 2. Варианты микстинфекций, обнаруженных в исследовании

Как у мужчин, так и у женщин наиболее частой инфекцией, при которой выявлялись ассоциации с другими возбудителями, являлась Г.И. Сравнительно давно было установлено, что у значительной части пациентов (44—56%) после лечения гонореи развивается неспецифический постгонококковый уретрит [9]. Позднее было установлено, что наиболее частой причиной развития постгонококковых воспалительных процессов — уретрита и цервицита — является C. trachomais. В нашем исследовании у мужчин с ГИ ко-инфекция с ХИ составила 30%, у женщин — 20%. В целом при ГИ частота ко-инфекции с C. trachomatis может варьировать от 4 до 64% [10—13].

Другими этиологическими агентами, способными вызывать постгонококковый уретрит, являются M. genitalium и U. urealyticum. При этом ко-инфекция N. gonorrhoeae с M. genitalium повышает риск развития постгонококкового уретрита в 14,54 раза, в то время как ко-инфекция N. gonorrhoeae с U. urealyticum — только в 3,64 раза [14].

В настоящее время M. genitalium и C. trachomatis рассматривают не только как этиологических агентов развития уретрита у мужчин, но и цервицита, ВЗОМТ у женщин, что обязывает учитывать эти микроорганизмы как важный объект при формировании тактики ведения пациентов с урогенитальной инфекцией [15—20].

Инфекция, вызванная двумя и более возбудителями ИППП, описана во многих исследованиях. В исследовании M. Le Roux [21] у мужчин с уретритом доля случаев сочетанного инфицирования составила 9,3%; у пациентов с уретральными выделениями (18,1%) была более чем в 3 раза выше по сравнению с пациентами без выделений (5,3%). Наиболее частыми ассоциациями были N. gonorrhoeae + C. trachomatis и N. gonorrhoeae + M. genitalium. Высокая частота инфицирования и разные варианты ко-инфекций, вызванные N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis, были описаны у пациентов с выделениями из уретры, при этом частота случаев ко-инфекции, вызванной двумя и более патогенами, была установлена у 23,6% пациентов [22]. Высокая частота ассоциаций возбудителей ИППП была выявлена в ряде работ [23—25].

В группах женщин с высокой распространенностью ХИ и ТИ, как в нашем исследовании, наблюдалась и высокая частота ко-инфекций, вызванных C. trachomatis и T. vaginalis [26]. В нашем исследовании половина женщин с ко-инфекцией имели комбинацию возбудителей T. vaginalis + C. trachomatis.

Значительная часть случаев ко-инфекции, выявленных в нашем исследовании как у мужчин, так и у женщин, включала одновременное присутствие C. trachomatis и M. genitalium. Ко-инфекция M. genitalium + C. trachomatis была выявлена у 4 (28,6%) мужчин и у 3 (25%) женщин. Такие ассоциации описаны в разных публикациях как довольно частые [5, 27—29].

При формировании схем и плана лечения как моно-, так и микстинфекций с сексуально-трансмиссивной передачей следует помнить, что главное — назначить лекарственные средства, оказывающие непосредственное действие на причину заболевания, т. е. адекватную этиотропную терапию. Одновременное назначение большого количества лекарственных средств (витамины, иммуномодуляторы, адаптогены, гепатопротекторы и т. д.) значительно увеличивает стоимость лечения, ставит под сомнение выполнение больным назначенной программы терапии (низкая комплаентность) и, самое главное, не обеспечивает достоверно доказанных преимуществ по сравнению с изолированным применением лекарственных средств прямого действия.

В последние годы за рубежом появилась и активно разрабатывается новая научная концепция — доказательная медицина. По определению Sackett, «…доказательная медицина — сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным» [30]. Суть данного определения заключается в том, что врач использует в своей практике доказательный подход, формулирует вопрос о наличии научных доказательств по тому или иному вопросу, систематически ищет и получает ответ на поставленный вопрос и в соответствии с ним вносит коррективы в свою практическую деятельность.

Современные методы лечения урогенитальных ИППП, основанные на принципах доказательной медицины, подтвердили свою высокую эффективность и заслужили доверие клиницистов. Это нашло отражение в «Практическом руководстве по ведению больных ИППП» Центра профилактики и контроля над заболеваемостью (США, Centers for Disease Control and Prevention, CDC), Европейских рекомендациях (IUSTI/ВОЗ).

К настоящему времени Европейским бюро IUSTI/ВОЗ утверждены рекомендации по лечению ГИ, ХИ, по ведению пациенток с патологическими вагинальными выделениями (трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит), подготовлен проект рекомендаций по ведению пациентов с негонококковым уретритом, вызванным C. trachomatis, M. genitalium и др.

Отечественные схемы лечения моно-инфекций с сексуально-трансмиссивным путем передачи представлены в Протоколах ведения больных ИППП-2014 [31, 32], а также в Клинических рекомендациях РОДВиК 2012 г. [31]. Европейские и отечественные схемы лечения моно-инфекций с сексуально-трансмиссивным путем передачи представлены в табл. 3.

Таблица 3. Современные международные и отечественные схемы лечения ИППП, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium

В последние несколько лет пристальное внимание исследователей обращено на проблему стремительного роста устойчивости N. gonorrhoeae к антибиотикам. Несмотря на появившиеся данные о неудачах лечения цефалоспоринами широкого спектра действия (цефтриаксон и цефиксим), эти препараты остаются по-прежнему препаратами выбора для лечения ГИ в большинстве стран мира и в России [33—35]. Однако данные препараты неэффективны в отношении других возбудителей ИППП — хламидий, микоплазм, трихомонад.

По данным Европейских рекомендаций по ведению больных хламидийной инфекцией (IUSTI/ВОЗ, 2010 г.), последний метаанализ продемонстрировал равную эффективность однократного приема 1,0 г азитромицина и 7-дневного приема 200 мг доксициклина в лечении хламидийной инфекции [36]. Однако следует подчеркнуть, что если у пациента одновременно обнаружены C. trachomatis и M. genitalium необходимо использовать иной подход к выбору схем лечения. Объясняется это неуклонным снижением чувствительности M. genitalium к ряду антибактериальных препаратов. И в первую очередь это касается препаратов тетрациклинового ряда. Так, L. Falk и соавт. [37] еще в 2003 г. опубликовали данные о неэффективности доксициклина у 71% женщин и у 63% мужчин, получавших доксициклин по схеме: в 1-й день 200 мг однократно, далее про 100 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней (лечение по поводу уретрита/цервицита, вызванных M. genitalium). Последовавшие после этого исследования показали, что эффективность препаратов тетрациклинового ряда при лечении МгИ составляет 42% [38—41].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение 1,0 г азитромицина приводит к селекции мутантных штаммов M. genitalium. Неудачи лечения макролидами инфекции M. genitalium связаны с мутациями устойчивости в гене 23S рибосомной РНК [42—45].

Рост числа резистентных штаммов M. genitalium продолжается: их доля во Франции составляет 13,2% (ежегодный рост на 10—15,4%); доля пациентов, не ответивших на лечение инфекции M. genitalium, в Австралии в течение 2007—2009 гг. составила 31%. В Европе до настоящего времени директивы по лечению M. genitalium представлены лишь в Европейских рекомендациях [36].

В Европейском руководстве по ведению больных ХИ указывается, что при микстинфекции (C. trachomatis + M. genitalium) необходимо назначать курсовое лечение азитромицином (в 1-й день в дозе 500 мг, далее по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней) [36]. Назначение азитромицина в однократной дозе 1,0 г внутрь при лечении инфекции M. genitalium не рекомендовано.

Высокую эффективность в лечения МгИ показало использование джозамицина по схеме 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, что позволило достичь эффективности лечения в 93,5% [46]. Джозамицин включен в качестве альтернативного препарата для лечения хламидийной инфекции в Рекомендации IUSTI/ВОЗ и в качестве одного из основных препаратов в рекомендациях РОДВиК 2012 г. [31].

При трихомониазе системная антибиотикотерапия является обязательной, так как местно-действующие препараты не создают трихомонадоцидные концентрации в уретре, парауретральных и больших вестибулярных железах у женщин. По данным доказательных исследований, только интравагинальное лечение в отсутствии системной терапии приводит к элиминации Т. vaginalis не более чем в 50% случаев, что недопустимо низко [31, 47].

В базе данных Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library) имеется множество результатов рандомизированных контролируемых исследований, утверждающих, что единственной группой препаратов, эффективных в отношении Т. vaginalis, являются 5-нитроимидазолы [48]. При лечении однократной дозой 5-нитроимидазола отмечают частое развитие побочных эффектов по сравнению с курсовыми схемами. Альтернативных 5-нитроимидазолам препаратов для лечения трихомонадной инфекции не существует. В клинических обзорах были описаны эпизоды истинной аллергии к метронидазолу. В таких случаях рекомендуется десенсибилизирующая терапия [49]. Несмотря на то что однократный прием 2,0 г метронидазола назван схемой выбора в Европейских рекомендациях IUSTI/ВОЗ, клиническая эффективность такой схемы составляет 86—94% по сравнению со схемой 400—500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (эффективность составляет 92—97%) или однократным приемом тинидазола 2,0 г внутрь однократно (эффективность 95—100%) [50]. Было показано, что тинидазол в уретре у мужчин накапливается в более высокой концентрации [51].

При лечении ТИ, как моноинфекций, так и ко-инфекций (T. vaginalis + C. trachomatis, T. vaginalis + M. genitalium), было показано, что тинидазол (2 г однократно) в сочетании с доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) имеет более высокую эффективность, чем в сочетании с азитромицином (1 г однократно) (94,8% против 77,4%) в отношении C. trachomatis. Применение в схеме терапии доксициклина оказалось гораздо менее эффективным при наличии МгИ по сравнению с азитромицином (30,8% против 66,7%). Однако и эффективность азитромицина в отношении МгИ оказалось недостаточно высокой в виду применения препарата однократно в дозировке 1,0 г [41].

Таким образом, для лечения ко-инфекций, вызванных несколькими возбудителями ИППП, можно рассмотреть следующие схемы лечения с учетом полученных научных данных о резистентности N. gonorrhoeae и M. genitalium (табл. 4).

Таблица 4. Примеры схем лечения микстинфекций

Заключение

В результате анализа данных по встречаемости сочетаний микстинфекций и данных мировой литературы по методам, эффективным в лечении сочетанных инфекций, учитывая особенности реакции микроорганизмов на лекарственные средства, предложены схемы применения антимикробных препаратов для лечения сочетанных инфекций, что позволит решить проблему одновременной элиминации нескольких возбудителей ИППП.

Источник