что значит вена реканализована

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан, не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией ривароксабаном. Комбинация диосмина с ривароксабаном была эффективней, чем сочетание диосмина и варфарина.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан, варфарин, диосмин.

ISSN: 1027-6661 (Print)

Ангиология и сосудистая хирургия » созданное автором по имени Покровский Анатолий Владимирович, публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Основано на произведении с http://www.angiolsurgery.org/magazine/.
Разрешения, выходящие за рамки данной лицензии, могут быть доступны на странице http://www.angiolsurgery.org/contacts/.—>

Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов © 2014
117997, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27

Источник

Реканализация глубоких вен нижних конечностей как показатель эффективности лечения острого венозного тромбоза

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто). Комбинация диосмина с Ривароксабаном (Ксарелто) была эффективней, чем сочетание Диосмина и Варфарина.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей 9. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения. Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы. Важно отметить, что у пациентов 2 и 3 групп через 6 и 12 месяцев наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен
при лечении острого илиофеморального тромбоза.

При анализе динамики скорости кровотока в подколенной вене, несмотря на то, что первые признаки ее реканализации были выявлены у многих пациентов уже на 10 сутки лечения во всех группах, корректное определение скоростных показателей на этом этапе было невозможно. Поэтому мы проводили сравнение скорости тока крови в процессе лечения с показателем, регистрируемым через 1 месяц наблюдения, когда у всех больных отмечалась достаточная реканализация подколенной вены и можно было с большой долей достоверности определить скорость кровотока. Подколенная вена была выбрана потому, что, с одной стороны, в ней быстрее, чем в более проксимальных сегментах восстанавливается кровоток, а с другой – в отличие от вен голени кровоток в подколенной вене имеет более постоянную и достоверную величину.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, имелись статистически значимые различия между группами на всех этапах наблюдения. Так, через 3 месяца скорость кровотока в подколенной вене в 1 группе увеличилась на 17,2±3,1%. При этом скорость кровотока у больных 2 группы была больше в 1,5 раза (p

Источник

4.5. Дуплексное сканирование при посттромбофлебитической болезни.

Ультразвуковая картина посттромботического поражения глубоких вен определяется характером патологического процесса: окклюзивная или реканализованная форма поражения. Во всех случаях отмечается утолщение венозной стенки более 2 мм.

При окклюзивной форме поражения просвет вены неоднородный за счет ее заполнения тромботическими массами. Диаметр вены обычно уменьшен по сравнению с корреспондирующей артерией. Просвет вены ригидный, не меняется при дыхании и компрессионных пробах, отсутствует передаточная пульсация.

Исследование в режимах ЦДК и ЭД выявляет отсутствие кровотока в зоне окклюзии. Дистальнее в проходимом участке вены скорость кровотока резко снижена, спектрограмма имеет монофазный характер. По периферии регистрируется усиленный коллатеральный кровоток.

Для определения тактики хирургического лечения сосудистому хирургу необходима информация о границах окклюзивного поражения. Важную роль в решении этой задачи играет энергетическое допплеровское картирование кровотока в различных плоскостях сканирования. Оно позволяет визуализировать низкоскоростные потоки в пораженной вене и четко идентифицировать проходимый участок вены проксимальнее и дистальнее окклюзированного сегмента, что важно при выборе места для наложения анастомоза шунта.

При реканализованной форме посттромботического поражения просвет вены слоистый, неоднородный, что обусловлено различной степенью организации тромботических масс. Кроме того, выявляются утолщение стенок, ригидность вены и снижение передаточной пульсации. Клапаны либо не визуализируется, либо утолщены, укорочены, малоподвижны или фиксированы к стенке вены. В синусах пораженного клапана отмечаются гиперэхогенные зоны, связанные с застоем и адгезией форменных элементов крови. При сканировании в поперечном сечении просвет вены округлой формы, при компрессии датчиком он сдавливается не полностью. Диаметр реканализованной вены в вертикальном положении расширяется незначительно.

Наиболее информативными режимами для выявления реканализованной формы посттромботической болезни являются цветовое и энергетическое допплеровское картирование. Исследование в этих режимах с использованием различных плоскостей сканирования позволяет достоверно судить о степени реканализации вены и о типе реканализации, что важно при выборе тактики хирургического лечения. Чаще всего выявляется кабельный тип рекнализации, когда эффективный просвет вены состоит из нескольких каналов с кровотоком различной интенсивности. В поперечном сечении при ном типе реканализации вена может приобретать мозаичную структру за счет турбулентности кровотока. В других случаях выявляется одноканальный тип реканализации. Она подразделяется на полную и неполную. При полной реканализации визуализируется свободный просвет вены, полностью прокрашивающийся при ЦДК. Неполная реканализация, и свою очередь, разделяется на центральную, щелевидную и пристеночную. При центральном типе реканализации при продольном и поперечном сканировании с использованием ЦДК эффективный просвет вены представлен узким центральным каналом. Щелевидный тип реканализации характеризуется тем, что при поперечном сканировании эффективный просвет вены представлен в виде линейной щели, часто расположенной асимметрично. Для пристеночной реканализации характерен пристеночный кровоток при поперечном сканировании (Рис. 22), чаще по передней стенке вены, что, вероятно, связано с более выгодными условиями для реканализации этой зоны из-за прилегания артерии и передаточной пульсации (Рис. 23). Необходимо отметить, что выявление различных типов реканализации возможно только при тщательном полипозиционном сканировании, так как щелевидный и пристеночный типы реканализации при продольном сканировании могут выглядеть как полная реканализация.

Рис. 22. Ультразвуковая картина при посттромботической болезни. Пристеночная реканализация общей бедренной вены.

Рис. 23. Неполная реканализация поверхностной бедренной вены при посттромботической болезни (поперечное сечение сосудистого пучка).

Важной задачей УЗДС при ПТБ является выявление и оценка ретроградного кровотока. Наибольшей чувствительностью в выявлении рефлюкса обладает ЦДК. Оценку ретроградного кровотока начинают с пробы с форсированным дыханием. При выраженной клапанной несостоятельности на высоте вдоха регистрируется смена цветового кода, характеризующая ретроградный кровоток. Затем проводятся гидродинамические пробы. Для оценки состоятельности клапанов крупных вен, расположенных проксимальнее подколенной вены, используют пробу Вальсальвы. При правильном ее выполнении скорость ретроградной волны должна быть не менее 30 см/с, что позволяет нормальному клапану захлопнуться в течение 0,1 с (Van Bemmelen et al., 1990). При несостоятельности клапанов ЦДК при пробе Вальсальвы выявляет продолжительный турбулентный ретроградный кровоток. ЦДК позволяет оценить форму рефлюксного потока и степень его распространенности

Важным этапом обследования пациентов с ПТБ является исследование коммуникантных вен и их клапанного аппарата. Из-за малого диаметра коммуникантных вен в норме у большинства пациентов при исследовании в В-режиме они не визуализируются. Для оценки состояния перфорантных вен, а также направления кровотока в них использовался цветной, спектральный и энергетический допплеровский режимы с дополнением компрессионных проб. Исследование проводится в положении лежа и стоя. Желательно присутствие при этом сосудистого хирурга в целях совместного поиска и маркировки найденных несостоятельных перфорантов. Наибольшее число несостоятельных перфорантных вен выявляется при реканализованной форме ПТБ.

В заключение следует подчеркнуть, что применение ультразвуковых методов исследования, и в первую очередь дуплексного сканирования, позволяет провести комплексную оценку многообразных нарушения флебогемодинамики при различных заболеваниях вен нижних конечностей и на основании этого определить оптимальную тактику и выбор метода лечения таких пациентов. Ультразвуковая диагностика является высокоинформативным методом оценки эффективности медикаментозной терапии и хирургической коррекции, что, в конечном итоге, позволяет улучшить результаты лечения больных с этой сложной патологией.

1. Веденский А. Н. Варикозная болезнь.- Л.: Медицина, 1983.-207 с.

2. Веденский А.Н., Лыткин М.И., Стойко Ю.М. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — СПб.: Питер, 1999. — 308 с.

3. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. – М. :Видар-М, 1999. – 100 с.

4. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. – М. :Видар-М, 2000. – 154 с.

5. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. – 664 с.

6. Стойко Ю.М., Лыткин М.И.. Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. – СПб., 2002. – 276 с.

7. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М.: «Берег», 1999. – 128 с.

8. Bergan J.J. Clinical application of objective testing in venous insufficiency // Haimovici¢s vascular surgery. — 4th ed. — Cambridge, 1996. — P. 1139-1148.

9. Kistner R.L., Eklof B., Masuda E.M. Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities the “CEAP” classification // Mayo Clin. Proc. — 1996. — Vol.71, № 4. — P. 338-345.

10. Laroche J. P., Muller G. Atlas of pulsed Doppler ultrasound venography: Vol.1: Normal venous examination. – [Avignon]: 1992. – P. 64.

Источник