что делать если расходится шов после кесарева

Как ухаживать за собой после кесарева сечения

Время на чтение: 4 мин

Роды с помощью кесарева сечения — это одна из древнейших хирургических операций. К ее проведению есть множество показаний, главная цель манипуляции — сохранить здоровье, а иногда и жизни матери и младенца.

В наших реалиях кесарево сечение проводится строго по показаниям, а после того, как операция закончена, врачи продолжают пристально следить за самочувствием женщины, восстановительными процессами в ее организме. Ведь несмотря на то, что эта операция кажется достаточно простой, а медицинские технологии постоянно совершенствуются, все равно это — хирургическое вмешательство.

Безусловно, процессы восстановления после естественных родов и после родов путем кесарева сечения отличаются. Во время родов в организме женщины происходит множество изменени, к которым природа готовила будущую мать на протяжении всей беременности. Это различные изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной системах, системе свертывания крови и т.д. Часть этих изменений активизируется и во время кесарева сечения, а часть идет по другому сценарию.

В то же время, во время оперативных родов организм женщины подвергается дополнительной нагрузке и стрессу из-за системной или местной анестезии, а также большой раневой поверхности, которая возникает в результате полостной операции. Поэтому, помимо общих процессов восстановления, в послеродовом периоде после кесарева сечения идут еще процессы восстановления нервной системы после анестезии, а также процессы заживления послеоперационных швов.

Поскольку и обычные роды, и роды путем кесарева сечения всегда проходят у всех по-разному, период восстановления каждой отдельной женщины также имеет индивидуальные особенности. Об этих особенностях и об охранительном режиме после родов женщине необходимо обязательно проконсультироваться с акушером-гинекологом, который принимал у нее роды или оперировал.

От чего зависит процесс восстановления организма после кесарева сечения?

Процесс восстановления после естественных родов и после кесарева сечения зависит от множества факторов: особенностей течения беременности, особенностей исходного состояния здоровья женщины, наличия у нее хронических заболеваний, наличия осложнений в родах. Влияют на него и особенности хода операции: экстренное или плановое кесарево сделали женщине, какой вид анестезии использовался, случились ли какие-то осложнения в ходе операции или при извлечении плода, какой вид разреза применили и так далее. Не меньшую роль играют и адаптационные возможности организма женщины.

Учитывая все это множество факторов, очевидно, что не найдется и двух женщин, у которых послеродовый период протекал бы одинаково. Поэтому перед выпиской из роддома каждой женщине необходимо очень подробно расспросить своего врача о том, какого режима необходимо придерживаться, какие физические нагрузки допустимы в ее состоянии, с какой частотой необходимо показываться врачу амбулаторно, в каких ситуациях необходимо показаться врачу немедленно.

Шов после кесарева сечения: следим и ухаживаем правильно

К послеоперационным швам после кесарева сечения необходимо относиться с большим вниманием, так как неблагополучие в этой области может привести к серьезным осложнениям. В открытом доступе можно найти множество советов и рекомендаций, как ухаживать за послеоперационным швом, что делать, чтобы он быстрее рубцевался, какой режим соблюдать, и даже как лечить воспаление в области шва.

Однако специалисты утверждают: следовать этим, достаточно общим советам опасно! В каждом случае необходим строго индивидуальный подход, и один совет может быть целесообразен для одной женщины, но совершенно неприемлем для другой.

Например, даже безобидный совет обрабатывать послеоперационный шов зеленкой в случае наличия определенных проблем может быть противопоказан из-за риска пропустить начинающееся воспаление. Поэтому каждая женщина перед выпиской из роддома должна подробно выяснить у врача следующие вопросы: как ухаживать за швом, как его обрабатывать, чем закрывать, когда можно начать снова принимать душ, нужно ли носить бандаж, когда показывать шов врачу. Не менее важно узнать у специалиста, какие признаки должны насторожить и послужить поводом для немедленной консультации врача (зуд, уплотнение шва, боль, отделяемое из шва, кровотечение в области шва и т.д.).

В дальнейшем все рекомендации по уходу за швом женщине даст акушер-гинеколог в женской консультации.

Немного о режиме после кесарева сечения

Говорили ли вам родственники следующее: «Нужно больше двигаться, не сиди дома, выходи гулять!»? Или наоборот: «Лежи в постели, не двигайся, пусть все заживет?». Интересно, что мнения «бывалых» близких о том, какого режима маме стоит придерживаться после кесарева сечения, бывают диаметрально противоположными. Кого же слушать? Конечно, наблюдающего вас врача.

Ведь сколько бы советов о режиме и нагрузках женщины, перенесших кесарево сечение, вы не слышали, сколько бы не читали об этом в блогах успешных мам и группах соцсетей, только врач, который делал операцию, знает особенности ее хода у данной конкретной женщины, а потому и может дать единственно компетентный совет. Когда, какой и насколько интенсивной должна быть физическая нагрузка у его пациентки, врач определит, ориентируясь на особенности исходного состояния здоровья женщины, течения беременности, вида и хода операции и наличия осложнений. Поэтому о режиме и интенсивности физической нагрузки необходимо говорить только с врачом перед выпиской из роддома и акушером-гинекологом женской консультации.

Вы можете найти на форумах множество историй о том, как мамочки «скачут» уже через два часа после кесарева, а гулять с младенцем выходят уже чуть ли не через день, но факт остается фактом: все мы разные, и только специалист может определить, кому какой режим подходит. А послеродовый период – не время для экспериментов над собственным здоровьем.

Чек-лист: какие рекомендации должен дать врач после кесарева сечения

Женщина после выписки из роддома должна задать врачу следующие вопросы:

В каких случаях нужно срочно обратиться к врачу

Какие признаки должны насторожить и послужить поводом для немедленной консультации врача?

Источник

Швы после родов: материалы и технологии

Швы после родов: материалы и технологии

Роды – сложный физиологический процесс, затрагивающий множество групп мышц, тканей, органов. Для женщины родовая деятельность связана со значительными физическими нагрузками и, к сожалению, не всегда проходит без нежелательных последствий. Чаще всего акушеры сталкивают с разрывами тканей, которые требуют немедленного и эффективного ушивания.

Для наложения швов применяют два типа материалов:

Шов может быть непрерывным, зафиксированным только в начале и в конце разреза, или состоять из отдельных частей, каждая из которых закреплена узлом.

Швы на шейке матки и во влагалище

После родов женщина сразу подвергается осмотру. Если у нее есть повреждения, разрывы моментально ушиваются с помощью натуральных или полусинтетических нитей, которые через несколько дней после операции самостоятельно рассасываются.

Как правило, во время процедуры на шейке матке врачу не требуется проводить дополнительную анестезию – чувствительность тканей матки крайне низка, и пациентка не испытывает боли. При обработке разрывов тканей влагалища применяется местная анестезия или с крайних случаях делается инъекция для общего кратковременного наркоза.

В течение восстановительного периода швы на шейке матки не доставляют беспокойства, при повреждении влагалища женщина испытывает некоторую болезненность, которая проходит через несколько дней. Специальный уход за швами и областью их наложения не требуется.

Швы на промежности

Наложение швов в промежности необходимо при ее повреждении или искусственном рассечении во время родовой деятельности. Нарушения целостности тканей в этом случае могут иметь различную степень тяжести и затрагивать:

При большом иске разрыва специалист выполняет рассечение промежности, что впоследствии облегчит срастание тканей и реабилитацию, а также упростит наложение швов. Есть две методики восстановления промежности после родов.

Заживление тканей при повреждении промежности проходит сложнее и дольше, чем при разрыве шейки матки или влагалища. Чтобы облегчить состояние женщины и ускорить процесс, необходимо обеспечить хотя бы относительный покой и эффективную защиту от болезнетворной микрофлоры.

Для этого женщина должна придерживаться щадящего двигательного режима и неукоснительно соблюдать правила гигиены. В течение 10 дней роженице нельзя сидеть, есть ограничения в диете. Швы снимают через 6–7 дней после наложения в условиях родильного дома или в консультации.

Швы после кесарева сечения

Если женщине выполняется кесарево сечение, нарушенной оказывается не только матка, но и множество слоев мягких тканей, которые после операции следует восстановить.

В зависимости от используемой методики кесарева сечения разрез на метке может быть продольным или поперечным. Ткани соединяют с помощью полусинтетических нитей, которые исчезают через 70–120 суток после операции. Этого времени достаточно для восстановления целостности матки. Для сращивания тканей применяют однорядный или двухрядный непрерывный шов или накладывают несколько отдельных швов.

Сегодня се чаще рассечение матки сопровождается наложе­нием на края разреза специальных, рассасывающихся скобок. Такой прием снижает риски при операции и упрощает последующую обработку раны. После ушивания матки, переходят к восстановлению мышц, сухожилий, брюшного покрова и подкожной жировой клетчатки. Процедура выполняется рассасывающимся материалом.

Выбор способа восстановления кожных покровов зависит от того, какой из трех методов кесарева сечения применен на практике. Сегодня медиками используется:

Первые дни после операции пациентке можно и нужно двигаться, при этом она должна получать необходимое обезболивание. Полезно ношение бандажа, который не даст швам разойтись, а тканям изменить сое положение. Уход за швами заключается в их обработке антисептическими средствами и ношении стерильной, плотно прилегающей к коже повязки. Через 6–7 дней, как правило, швы внимают, а роженицу выписывают. В домашних условиях ей необходимо соблюдать гигиену и оберегать шов от давления и грубых механических воздействий.

Источник

Осложнения после родов

После родов женщине часто кажется, что все волнения и тревоги позади. Но, увы, иногда первые, самые счастливые дни или недели совместной жизни матери и младенца могут быть омрачены разнообразными осложнениями. В каких же случаях послеродовые изменения являются нормальными, а когда стоит обратиться к врачу?

Какие осложнения могут возникнуть после родов

К врачу-гинекологу нужно обратиться в следующих случаях:

Записаться на прием

Увеличение количества выделений

Если количество выделений резко увеличилось, появились обильные кровяные выделения после того, как их количество уже стало уменьшаться, либо необильные кровянистые выделения долго не прекращаются, появились большие сгустки крови. Обращаться при появлении кровотечения нужно к врачу акушеру-гинекологу, желательно в тот роддом, где принимали роды. Если кровотечение очень обильное (требуется несколько прокладок в течение часа), не нужно идти в стационар самой, необходимо вызвать «скорую помощь».

Задержка части плаценты в полости матки

Самой частой причиной поздних послеродовых кровотечений (то есть тех, которые возникли позже, чем через 2 часа после родов) является задержка части плаценты в полости матки. Диагноз в этом случае подтверждается при ультразвуковом исследовании. Для удаления остатков плаценты проводится выскабливание стенок матки под общей внутривенной анестезией с обязательной последующей антибактериальной терапией для профилактики инфекционных осложнений.

Записаться на прием

Изменения в системе свертывания крови

В редких случаях, причинами кровотечения могут быть изменения в системе свертывания крови наследственного или приобретенного характера, заболевания крови. В этих случаях требуется сложная медикаментозная терапия.

Записаться на прием

Нарушение сокращения мышц матки

Возможно развитие кровотечений, связанных с нарушением сокращения мышц матки. Это так называемое гипотоническое кровотечение. В последовом периоде гипотоническое состояние матки может вызываться ее перерастяжением всвязи с многоводней, многоплодием, крупным плодом, недоразвитием матки. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой ее стенке (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Эти кровотечения чаще всего возникают в первые часы после родов и требуют активного лечения медикаментозными средствами, а в тяжелых случаях и оперативного вмешательства.
Резкое неожиданное прекращение кровянистых выделений также должно насторожить женщину и требует срочного обращения к врачу. В этом случае может нарушаться отток крови из матки, то есть лохии скапливаются в полости и развивается так называемая лохиометра. Кровяные сгустки являются хорошей питательной средой для бактерий, поэтому если лохиометру вовремя не лечить, в полость матки проникают бактерии и развивается эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. После операции кесарева сечения лохиометра возникает чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку, с одновременным применением спазмолитиков для расслабления шейки матки и восстановления оттока лохий. В некоторых случаях приходится прибегать к вакуумаспирации содержимого матки под общим внутривенным обезболиванием и обязательной последующей антибактериальной терапией.

Записаться на прием

Воспалительный процесс во влагалище или в матке

Записаться на прием

Кандидоз влагалища (молочница)

Появление творожистых выделений, зуда, жжения в области половых органов, покраснения свидетельствует о развитии кандидоза влагалища (молочницы). Риск этого осложнения повышается при приеме антибиотиков. Диагностика основывается на обнаружении в мазке на флору большого количества дрожжеподобных грибов. Для лечения применяют местные препараты в виде вагинальных свечей или таблеток.

Записаться на прием

Послеродовой эндометрит

Гноевидные выделения, боли внизу живота, повышение температуры тела. Эти симптомы могут указывать на развитие серьезного осложнения – послеродового эндометрита (воспаления внутренней слизистой оболочки матки). Чаще всего эндометрит встречается у пациенток после кесарева сечения, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа (если самостоятельное отделение последа затруднено в связи с нарушением сократительной функции матки), при длительном безводном промежутке (больше 12 часов от моента излития околоплодных вод до рождения малыша), у женщин, поступивших на роды с воспалительными заболеваниями половых путей (например, на фоне инфекций, передаваемых половым путем), у пациенток с большим количеством абортов в прошлом. Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 градусов, сердцебиение учащается до 80-100 ударов в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38 градусов, нет озноба. Эндометрит после кесаревасечения всегда протекает в тяжелой форме.

В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование матки и общий анализ крови, в котором выявляются признаки воспаления. Лечение эндометрита необходимо начинать как можно раньше. Проводят его в стационаре. Назначают постельный режим, при остром эндометрите холод на низ живота. Послеродовый эндомерит обязательно лечится антибиотиками, вместе с ними применяют средства, сокращающие матку. В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков. В тяжелых случаях обязательно проводится внутривенное вливание солевых растворов для улучшения кровообращения, снятия симптомов интоксикации.

При несвоевременном лечении очень велика опасность распространения воспалительного процесса на всю матку, малый таз, развитием сепсиса (появление в крови инфекционных агентов), вплоть до гибели пациентки.

Записаться на прием

Лактостаз и мастит

В послеродовом периоде возможно появление болей в молочных железах, чувство распирания, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов обязательно нужно обратиться к врачу – акушеру-гинекологу в женской консультации или к хирургу.

Возможные причины появления болей в молочных железах и сопутствующего им повышения температуры это лактостаз и мастит.

Лактостаз (застой молока в железе), обусловлен закупоркой выводящих протоков. Чаще всего подобное состояние развивается при неправильном прикладывании малыша к груди, нарушении режима кормлений. Лактостазом чаще страдают первородящие женщины. При застое молока молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40 градусов. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 дней, возникает мастит (воспаление молочной железы), так как при застое молока количество микробных клеток в молочных протоках резко увеличивается, молоко является хорошей питательной средой для различных бактерий, что способствует быстрому прогрессированию воспаления. При развитии мастита температура тела постоянно остается высокой, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа увеличивается в объеме, на коже отмечаются участки покраснения. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, после сцеживания остаются плотный болезненный участки, сохраняется высокая температура тела. В тяжелых случаях в молоке могут определяться примеси гноя.

Для устранения лактостаза применяют сцеживание, местные противовоспалительные мази, физиотерапевтическое лечение. Мастит лечится при помощи антибиотиков. В некоторых случаях требуется подавление лактации и хирургическое лечение.

Записаться на прием

Послеродовой пиелонефрит

Повышение температуры тела, боли в спине или боку, болезненное мочеиспускание. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии послеродового пиелонефрита, то есть воспаления почек. Критическими периодами для развития послеродового пиелонефрита врачи считают 4-6 и 12-14 сутки послеродового периода. Развитие заболевания связано с попаданием инфекции в мочевыводящие пути из половых путей. Чаще всего заболевание развивается у родильниц, в моче которых во время беременности обнаруживали небольшое количество бактерий. В постановке диагноза врачу помогают ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и анализ мочи.

Лечение пиелонефрита обязательно проводится антибиотиками.

Записаться на прием

Венозный тромбоз

Боли в ногах, отечность, появление покраснения на ногах по ходу вены, усиление болей при ходьбе – являются симптомами серьезной патологии – венозного тромбоза (образования сгустков крови в венах) и требуют срочного обращения к врачу хирургу или флебологу. Самыми опасными периодами для возникновения тромбозов считают 5-6 сутки после родов или операции кесарева сечения, реже тромбозы возникают через 2-3 недели после родов. Причинами тромбозов являются изменения в свертывающей системе крови, возникающие во время беременности и после родов. Физиологически, в послеродовом периоде происходит активация свертывающей системы. Поскольку организм старается прекратить кровотечение. В то же время тонус сосудов малого таза и нижних конечностей снижен, вены еще не успели приспособиться к работе в новых условиях. Эти условия и запускают механизмы образования тромбов. Немаловажную роль в развитии послеродовых венозных тромбозов играет и гормональный фон, резко меняющийся после окончания беременности.

Особенно велик риск развития венозных тромбозов у женщин с различными патологиями системы свертывания крови, которые выявляются еще до беременности или во время вынашивания малыша. Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, избыточной массы тела. Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии варикозной болезни нижних конечностей. Увеличивается риск тромбообразования у женщин, перенесших операцию кесарева сечения. В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование вен, с допплерографией, то есть оценкой кровотока в сосудах. Для лечения венозных тромбозов применяют медикаментозные средства, ношение компрессионного трикотажа.

Записаться на прием

Неприятные ощущения в области послеоперационных швов

Могут беспокоить неприятные ощущения в области послеоперационных швов после кесарева сечения или в области швов на промежности. В норме после ушивания разрывов влагалища могут быть небольшие болевые ощущения 1-2 дня, но они быстро проходят. Боли в области послеоперационной раны после кесарева сечения могут беспокоить в течение 2 недель, постепенно уменьшаясь. Ощущение тяжести, распирания, боли в области послеоперационной раны может говорить о накоплении гематомы (крови) в области швов. Обычно это бывает в первые трое суток после родов и требует хирургического лечения – удаления скопившейся крови. Боль, жжение, кровоточивость швов, появление выделений с неприятным запахом, отечности в области наложенных швов, повышение температуры тела свидетельствует о присоединении инфекции и нагноении швов. В этих случаях также следует обратиться к врачу для обработки раны и решения вопроса о дальнейшем методе лечения.

Записаться на прием

Недержание мочи, кала, выпадение матки

Записаться на прием

Геморрой

В любом случае, при возникновении каких-либо симптомов, причиняющих беспокойство, желательно обратиться к врачу, ведь любое осложнение лучше предупредить или лечить в самой начальной стадии.

Источник

Осложнения ран. Основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Источник